ISIS januar 06.indd - Zdravniška zbornica Slovenije

102STROKOVNA SREČANJAnija. Dejstvo je, da seposamezni neželen dogodekzgodi v posameznizdravstveni ustanovimorda enkrat na letoali dve ali celo redkeje,kar je statistično nemerljivo.Ko pa vzamemoštevilo bolnišnic, kjer sepo izsledkih študij tudi zgodi enak dogodek,lahko z zbiranjem in proučevanjem okoliščinizluščimo statistično pomembne podatke. Iznjih se lahko učimo, tako, da se v prihodnje vnobeni izmed bolnišnic isti neželen dogodekne bo ponovil. Tak sistem lahko deluje tako nanacionalni kot na evropski ravni.Novembra 2005 je Svetovna zveza za varnostpacientov izdala Osnutek smernic Svetovnezdravstvene organizacije za poročanje oneželenih dogodkih in sistemih učenja (10) iznjih. Smernice na samem začetku poudarjajoosnovno vodilo: namen poročanja je učenjeiz izkušenj/napak.Smernice poudarjajo štiri temeljnanačela:1. Osnovni namen sistema poročanja vsklopu kulture varnosti pacientov jeizboljšati varnost pacientov skozi učenjeiz napak, zabeleženih v zdravstvenemsistemu.2. Poročanje mora biti varno. Posameznik,ki sporoči neželen dogodek, zaradi tegane sme biti kaznovan ali kakorkoli prizadet.3. Poročanje je učinkovito le, če vodi dokonstruktivne povratne informacije.Poročevalec mora vsaj prejeti povratnoinformacijo o izsledkih opravljene analizenjegovega primera. Dobro bi bilo,da bi prejel že tudi priporočila za potrebnespremembe procesov in sistemazdravstvenega varstva, ki ga izvaja.4. Pomembne analize, pridobljeno znanjein širjenje pridobljenega znanja zahtevaekspertne in druge človeške ter finančnevire. Agencija, ki sprejema poročila,mora biti usposobljena za širjenje pridobljenihznanj, mora biti usposobljena zaizdelavo priporočil in spremljati razvojsprejetih rešitev.V pomoč pri uveljavljanju zgornjih načeltako na nacionalni kot na evropski ravni so vomenjeni publikaciji, ki je trenutno v fazi javnerazprave in brezplačno dostopna na svetovnemspletu, opisali: vlogo, pomen, namene in cilje poročanjao neželenih dogodkih pri prizadevanjih zavečjo varnostpacientov, nujnopotrebne sestavnedelesistema poročanjazaposameznedele sistema:kdo poroča komu, na kakšen način, analizeporočil na posameznih ravneh, sporočanjeanaliz, vključevanje novih spoznanj nazajv prakso,Stanje v SlovenijiŽe od leta 2002 zdravstvene ustanove na pobudoministrstva za zdravje na posebnih obrazcihprostovoljno poročajo o opozorilnih nevarnihdogodkih. (12) V letu 2004 je ministrstvo prejelo14 poročil, v letu 2005 (do oktobra) 2 poročili.druge možne vire za informacije o varnostipacientov, poleg neposrednega poročanja, raznovrstne že obstoječe načine poročanja,ki jih vodijo bodisi državne ustanovebodisi nevladne organizacije, agencije aliskupine, osnovne značilnosti uspešnih sistemovporočanja,osnovne zahteve za nacionalni sistem poročanjao neželenih dogodkih, vključno zmehanizmi zbiranja, možnostmi nadzorain raziskovanja vzrokov, zahtevanih strokovnjakovin tehnične infrastrukture termožnost širjenja izsledkov,priporočila za države članice.Danska izkušnjaNa Danskem leta 2000 izrazov »varnostpacientov« in »neželeni dogodki« niso poznali,danes so vsi zdravstveni strokovnjakine samo seznanjeni z njima, temveč sta postaladel organizacijske kulture v vseh danskihbolnišnicah. Septembra 2001 so izvedli lastnoštudijo neželenih dogodkov, decembra istegaleta je bilo ustanovljeno Društvo za varnostpacientov, septembra 2002 so izdelali predlogpriporočil, junija 2003 je danski parlamentsoglasno sprejel Zakon o varnosti pacientov(11), za njegovo izvedbo je januarja 2004 zaživelnacionalni sistem sporočanja neželenihdogodkov. Namen zakona je bil zbirati, analiziratiin širiti znanje o neželenih dogodkih,da bi lahko preprečevali njihovo pojavnost.Zakon zavezuje vse osebje, ki je v stiku spacientom, da sporoči vse neželene dogodke,vodstvo bolnišnic je dolžno reagirati na vsakoporočilo, nacionalni zdravstveni svet jih jedolžan zbirati in povratno sporočati izkušnje inznanje, ki ju je lahko razbralo iz sistematičnegazbiranja neželenih dogodkov iz vse države naenem mestu.Zaščita osebja v zdravstvuOmenjeni danski zakon vsebuje zelo pomembnodoločilo, ki ščiti vse osebje predkakršnim koli disciplinskim postopkom vprimeru, ko poročajo o neželenem dogodku.S tem so dosegli, da osebje resnično poročao vseh dogodkih. Za zaščito virov informacijje sistem »učenja iz napak« dosledno ločenod pritožbenega sistema, sistema internegastrokovnega nazdora in sistema zdravstvenegazavarovanja. Seveda je v primeru, da se pacientali svojci pritožijo zoper postopke in so njihovepritožbe v procesu ugotavljanj upravičenostispoznane za resnične, odgovorna oseba lahkokaznovana, kljub temu, da je neželen dogodeksporočila v sistem učenja iz napak. Vendar obaprocesa potekata ločeno, pacient za svojo pritožbone more pridobiti podatkov iz sistemaučenja, temveč jih mora zbrati ločeno v pravnempostopku.Glede na svoje izkušnje je danski predstavnikna konferenci sporočil: Motiti se je človeško– prikrivati napake je neodpustljivo. Literatura1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, LocalioAR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events andnegligence in hospitalized patients. Results of the HarvardMedical Practice Study. N Engl j Med 1991;324:370-7.2. G. Ross Baker, Peter G. Norton et al. The Canadian AdverseEvents Study: the incidence of adverse events amonghospital patients in Canada. CMAJ • May 25, 2004; 170(11). http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/170/11/16783. Thomas EJ, Studdert DR. MED., Burstin HR,