гинекология с обл без приложения
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘7 (108) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 127<br />
что причина возникновения аритмии у плода в<br />
большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев так и о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я не выявленной<br />
[10, 11].<br />
О<strong>с</strong>новным методом диагно<strong>с</strong>тики ФА являет<strong>с</strong>я<br />
ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование кардио<strong>с</strong>труктур плода.<br />
С помощью ультразвука до<strong>с</strong>товерная реги<strong>с</strong>трация<br />
<strong>с</strong>ердечной деятельно<strong>с</strong>ти возможна <strong>с</strong> 5 недель<br />
ге<strong>с</strong>тации. Ча<strong>с</strong>тота <strong>с</strong>ердечных <strong>с</strong>окращений (ЧСС) у<br />
плода меняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong> пролонгированием беременно<strong>с</strong>ти<br />
и к концу второго и в третьем триме<strong>с</strong>тре (в <strong>с</strong>роках<br />
наиболее ча<strong>с</strong>той манифе<strong>с</strong>тации аритмий) <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
125–167 уд/мин [7]. Проводящая <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема <strong>с</strong>ердца<br />
(ПСС) закладывает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> первых недель жизни эмбриона,<br />
продолжает <strong>с</strong>вое развитие на протяжении<br />
в<strong>с</strong>ей беременно<strong>с</strong>ти и окончательно формирует<strong>с</strong>я<br />
по<strong>с</strong>ле рождения. Кратковременные эпизоды нарушений<br />
<strong>с</strong>ердечного ритма, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> незрело<strong>с</strong>тью<br />
ПСС плода, могут в<strong>с</strong>тречать<strong>с</strong>я в разные <strong>с</strong>роки беременно<strong>с</strong>ти<br />
(15–32 % <strong>с</strong>лучаев). Как правило, они<br />
но<strong>с</strong>ят транзиторный характер, не требуют медикаментозной<br />
терапии и не влияют на функциональное<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния плода [10, 11]. К таким нарушениям отно<strong>с</strong>ят<strong>с</strong>я:<br />
единичные желудочковые и пред<strong>с</strong>ердные<br />
эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толы, <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>овые тахи- и брадикардии.<br />
Стойкое нарушение <strong>с</strong>ердечного ритма (более 10<br />
минут) в виде брадикардии (ЧСС < 100 уд/мин) или<br />
тахикардии (ЧСС > 180 уд/мин), как правило, а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциировано<br />
<strong>с</strong> патологией водителя ритма и проводящих<br />
путей [12]. Данные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния потенциально<br />
опа<strong>с</strong>ны для плода, требуют регулярного ультразвукового<br />
мониторирования в у<strong>с</strong>ловиях акушер<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>тационара и пренатального кон<strong>с</strong>ультирования<br />
кардиолога. Наибольшей пр<strong>обл</strong>емой являет<strong>с</strong>я наличие<br />
водянки плода, которая развивает<strong>с</strong>я в 50%<br />
<strong>с</strong>лучаях при злокаче<strong>с</strong>твенных формах ФА и являет<strong>с</strong>я<br />
предиктором неблагоприятного перинатального<br />
прогноза [13]. Диагноз водянки плода <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я<br />
при помощи ЭхоКГ, когда в поло<strong>с</strong>тях появляет<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>вободная жидко<strong>с</strong>ть (гидроторак<strong>с</strong>, гидроперикард,<br />
а<strong>с</strong>цит) и определяют<strong>с</strong>я признаки отека мягких тканей<br />
[6, 7]. Скоро<strong>с</strong>ть нара<strong>с</strong>тания водянки зави<strong>с</strong>ит от<br />
<strong>с</strong>тепени недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти кровообращения и <strong>с</strong>рока<br />
ге<strong>с</strong>тации [14]. Отрицательная динамика требует<br />
до<strong>с</strong>рочного родоразрешения в у<strong>с</strong>ловиях перинатальных<br />
центров, <strong>с</strong> возможно<strong>с</strong>тью при необходимо<strong>с</strong>ти<br />
кардиохирургиче<strong>с</strong>кого вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Диагно<strong>с</strong>тика и лечение ФА на <strong>с</strong>овременном этапе<br />
до конца не решена [15–17] и являет<strong>с</strong>я актуальной<br />
пр<strong>обл</strong>емой [18, 19]. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим целью и задачами<br />
данного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования было ознакомить практиче<strong>с</strong>ких<br />
врачей-перинатологов и врачей <strong>с</strong>межных<br />
<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тей (акушеров-гинекологов, неонатологов,<br />
дет<strong>с</strong>ких кардиологов) <strong>с</strong> нашим опытом пренатальной<br />
диагно<strong>с</strong>тики ФА, тактикой ведения беременно<strong>с</strong>ти<br />
при нарушениях <strong>с</strong>ердечного ритма у<br />
плода, а также <strong>с</strong> по<strong>с</strong>тнатальными и<strong>с</strong>ходами.<br />
Материал и методы<br />
Проведено антенатальное эхокардиографиче<strong>с</strong>кое<br />
об<strong>с</strong>ледование 17 плодов <strong>с</strong> клиниче<strong>с</strong>ки значимыми<br />
нарушениями <strong>с</strong>ердечного ритма. Транзиторные<br />
аритмии в виде эпизодов бради-а<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толии II<br />
триме<strong>с</strong>тра беременно<strong>с</strong>ти в данное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
не вошли. Изучен во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях анамнез жизни<br />
и беременно<strong>с</strong>ти. Ультразвуковые и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования выполняли<strong>с</strong>ь<br />
на приборах Voluson E8 BT15 и TOSHIBA<br />
Xario SSA-660A путем тран<strong>с</strong>абдоминального <strong>с</strong>канирования<br />
c и<strong>с</strong>пользованием мультича<strong>с</strong>тотных абдоминальных<br />
датчиков. Кроме режима 2D, применял<strong>с</strong>я<br />
М-режим и допплерография (импуль<strong>с</strong>ный и цветовой<br />
режимы). Проведен анализ 17 медицин<strong>с</strong>ких<br />
карт беременных, рожениц и родильниц, го<strong>с</strong>питализированных<br />
в отделение патологии беременных<br />
<strong>с</strong> различными формами аритмии у плодов. Изучены<br />
по<strong>с</strong>тнатальные и<strong>с</strong>ходы и данные дополнительных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, в том чи<strong>с</strong>ле ЭКГ новорожденных<br />
и протоколы в<strong>с</strong>крытия новорожденных.<br />
Ультразвуковая оценка анатомии и <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>ердца плода при в<strong>с</strong>ех формах ФА проводила<strong>с</strong>ь по<br />
методиче<strong>с</strong>ким рекомендациям профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Е.Д. Бе<strong>с</strong>паловой<br />
в рамках предложенного протокола [7].<br />
Результаты<br />
Средний возра<strong>с</strong>т беременных в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой<br />
группе <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 31 год (20–41 год). Средний <strong>с</strong>рок<br />
ге<strong>с</strong>тации плодов на момент выявления аритмии —<br />
27 недель, в группе злокаче<strong>с</strong>твенных видов аритмий<br />
— 32 недели. Из анамнеза: в 23,5 % <strong>с</strong>лучаев<br />
беременные перене<strong>с</strong>ли ОРВИ, в одном <strong>с</strong>лучае — ветряную<br />
о<strong>с</strong>пу; у 7 (52 %) — беременно<strong>с</strong>ти протекали<br />
<strong>с</strong> угрозой прерывания; в одном <strong>с</strong>лучае имел ме<strong>с</strong>то<br />
прием тиреотропных препаратов. У 8 (48 %) бере-<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Структура нарушений <strong>с</strong>ердечного ритма у плода (n=17)<br />
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
Change language