гинекология с обл без приложения
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘7 (108) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации ведения медикаментозного<br />
прерывания нежелательной беременно<strong>с</strong>ти,<br />
а также по медицин<strong>с</strong>ким показаниям в ранние и<br />
поздние <strong>с</strong>роки были разработаны и опубликованы<br />
в 2011–2012 гг. такими авторитетными профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональными<br />
организациями, как Королев<strong>с</strong>кое и Американ<strong>с</strong>кое<br />
обще<strong>с</strong>тва акушеров-гинекологов (RCOG,<br />
ACOG) [1–2] и В<strong>с</strong>емирная организация здравоохранения<br />
(ВОЗ) [3]. Они ка<strong>с</strong>ают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твования<br />
технологии, прежде в<strong>с</strong>его отно<strong>с</strong>ительно <strong>с</strong>роков беременно<strong>с</strong>ти<br />
для ее прерывания и режимов применения<br />
препаратов мифепри<strong>с</strong>тон и мизопро<strong>с</strong>тол.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, выполненные по<strong>с</strong>ле публикации<br />
клиниче<strong>с</strong>ких рекомендаций, определяют <strong>с</strong>овременные<br />
направления улучшения каче<strong>с</strong>тва оказания медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи женщинам при необходимо<strong>с</strong>ти<br />
до<strong>с</strong>рочного завершения беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Ра<strong>с</strong>ширение показаний для и<strong>с</strong>пользования<br />
медикаментозного метода. Отдельными когортными<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиями [4–6] было показано, что<br />
дилатация и кюретаж оказывают отрицательное<br />
влияние на реализацию репродуктивной функции<br />
женщины в будущем (недонашивание и невынашивание<br />
беременно<strong>с</strong>ти, рождение малове<strong>с</strong>ных детей<br />
при по<strong>с</strong>ледующих беременно<strong>с</strong>тях), что определяет<br />
необходимо<strong>с</strong>ть ограничения внутриматочных вмешатель<strong>с</strong>тв,<br />
выполняемых данным методом (в идеале<br />
— полный отказ от него) и замену на <strong>с</strong>овременные<br />
малоинвазивные (вакуумная а<strong>с</strong>пирация) и<br />
неинвазивные (медикаментозный) методы при прерывании<br />
беременно<strong>с</strong>ти и любых заболеваниях и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях,<br />
требующих опорожнения поло<strong>с</strong>ти матки.<br />
Поэтому, кроме аборта в ранние <strong>с</strong>роки (до 12 недель),<br />
к показаниям для медикаментозного завершения<br />
беременно<strong>с</strong>ти были отне<strong>с</strong>ены также: неполный<br />
аборт при <strong>с</strong>амопроизвольном ее прерывании,<br />
включая замершую беременно<strong>с</strong>ть (не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоявший<strong>с</strong>я<br />
выкидыш), неполный аборт при индуцированном<br />
прерывании беременно<strong>с</strong>ти (хирургиче<strong>с</strong>ком или<br />
медикаментозном) и прерывание беременно<strong>с</strong>ти в<br />
поздние <strong>с</strong>роки по медицин<strong>с</strong>ким и <strong>с</strong>оциальным показаниям.<br />
Применение мифепри<strong>с</strong>тона или мизопро<strong>с</strong>тола<br />
показано также в целях подготовки шейки<br />
матки в гинекологии к вакуумной а<strong>с</strong>пирации, ги<strong>с</strong>теро<strong>с</strong>копии,<br />
введению или удалению ВМС, в акушер<strong>с</strong>тве<br />
— к родам.<br />
Ра<strong>с</strong>ширение <strong>с</strong>роков прерывания беременно<strong>с</strong>ти<br />
в первом триме<strong>с</strong>тре. Согла<strong>с</strong>но определению<br />
ВОЗ 2003 г., медикаментозный метод прерывания<br />
беременно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием мифепри<strong>с</strong>тона<br />
и мизопро<strong>с</strong>тола являет<strong>с</strong>я наиболее эффективным<br />
при <strong>с</strong>роке беременно<strong>с</strong>ти до 9 недель аменореи (<strong>с</strong>тепень<br />
доказательно<strong>с</strong>ти А) [7]. В на<strong>с</strong>тоящее время<br />
во многих <strong>с</strong>транах и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я медикаментозный<br />
аборт также до 83 дней аменореи (до 12 полных<br />
недель) и в поздние <strong>с</strong>роки, разрешенные законодатель<strong>с</strong>твом<br />
(до 22 недель) (<strong>с</strong>тепень доказательно<strong>с</strong>ти<br />
В) [1–3]. Адекватное назначение доз мифепри<strong>с</strong>тона<br />
и мизопро<strong>с</strong>тола, кон<strong>с</strong>ультирование и по<strong>с</strong>ледующий<br />
уход повышают надежно<strong>с</strong>ть и приемлемо<strong>с</strong>ть данного<br />
метода [3]. Многочи<strong>с</strong>ленными и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиями<br />
было показано, что мифепри<strong>с</strong>тон в дозе 200 мг по<br />
<strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> 600 мг в комбинации <strong>с</strong> мизопро<strong>с</strong>толом<br />
имеет одинаковую эффективно<strong>с</strong>ть в до<strong>с</strong>тижении<br />
полного аборта (1,07, 95 % ДИ 0,87–1,32) [8].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кими рекомендациями (протоколом<br />
лечения) «Медикаментозное прерывание беременно<strong>с</strong>ти»,<br />
утвержденными Минздравом Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
15.10.2015 №15-4/10/2-6120, регламентировано<br />
прерывание беременно<strong>с</strong>ти в <strong>с</strong>роках до 63 дней аменореи<br />
(включая неразвивающую<strong>с</strong>я беременно<strong>с</strong>ть)<br />
медикаментозным методом. Причем на<strong>с</strong>тоящий клиниче<strong>с</strong>кий<br />
протокол <strong>с</strong>ледует <strong>с</strong>читать нормативным<br />
документом, разрешающим применение методики<br />
медикаментозного аборта в указанных <strong>с</strong>роках (до<br />
63 дней аменореи) вне ин<strong>с</strong>трукций <strong>без</strong> дополнительного<br />
оформления заключения врачебной коми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
на ее проведение.<br />
С увеличением <strong>с</strong>рока беременно<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>обое значение<br />
приобретают дозы и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об введения мизопро<strong>с</strong>тола<br />
[9].<br />
Дозы мифепри<strong>с</strong>тона. Клиниче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
по <strong>с</strong>равнению доз мифепри<strong>с</strong>тона 200 и 600 мг,<br />
выполненные до 2009 г. и завершившие<strong>с</strong>я метаанализом,<br />
проведенным M. Lievre и <strong>с</strong>оавт. [11], не показали<br />
до<strong>с</strong>товерных различий в их эффективно<strong>с</strong>ти<br />
(разница 0,4 %; 95 % ДИ: 0,3–1,0 %) при и<strong>с</strong>пользовании<br />
комбинированной <strong>с</strong>хемы. К аналогичному<br />
выводу пришли и эк<strong>с</strong>перты Кокранов<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ообще<strong>с</strong>тва,<br />
опубликовавшие обзор в 2011 г. [8]. Выше<br />
указанное по<strong>с</strong>лужило о<strong>с</strong>нованием к пере<strong>с</strong>мотру<br />
рекомендаций по выбору минимально необходимой<br />
эффективной дозы мифепри<strong>с</strong>тона, которая определена<br />
в 200 мг. В на<strong>с</strong>тоящее время этот режим рекомендует<strong>с</strong>я<br />
и широко и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я в клиниче<strong>с</strong>кой<br />
практике во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>транах Европы и США [1–2].<br />
В 2013 г. в журнале Contraception был опубликован<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кий обзор Elizabeth G. Raymond<br />
и <strong>с</strong>оавт. [10], целью которого было определение<br />
эффективно<strong>с</strong>ти и <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>хем <strong>с</strong> применением<br />
широко и<strong>с</strong>пользуемой меньшей дозой мифепри<strong>с</strong>тона<br />
200 мг, <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим приемом мизопро<strong>с</strong>тола<br />
в ранние <strong>с</strong>роки беременно<strong>с</strong>ти и изучение потенциальных<br />
неудач метода. Из 47283 пролеченных<br />
пациенток, включенных в 87 различных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований,<br />
продолжающая<strong>с</strong>я беременно<strong>с</strong>ть выявлена в<br />
1,1 % <strong>с</strong>лучаев (499/45150), 0,3 % — были го<strong>с</strong>питализированы<br />
по поводу о<strong>с</strong>ложнений, а 0,1 % —<br />
выполнено переливание крови. Ри<strong>с</strong>к медицин<strong>с</strong>кой<br />
неудачи аборта был выше у пациенток, которые<br />
имели ге<strong>с</strong>тационный возра<strong>с</strong>т более 8 недель<br />
(OR=1,5; 95 % ДИ 1,1-2,0), при этом интервал<br />
между приемом мифепри<strong>с</strong>тона и мизопро<strong>с</strong>тола был<br />
менее 24 ч. (OR=2,1; 95 % ДИ 1,4–3,2) и общая<br />
доза мизопро<strong>с</strong>тола <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 400 мкг (а не выше)<br />
или мизопро<strong>с</strong>тол вводили оральным путем (а не вагинально,<br />
буккально, <strong>с</strong>ублингвально). Итогом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
был вывод о том, что медикаментозный<br />
аборт <strong>с</strong> помощью мифепри<strong>с</strong>тона 200 мг <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим<br />
приемом мизопро<strong>с</strong>тола в первом триме<strong>с</strong>тре<br />
беременно<strong>с</strong>ти на <strong>с</strong>роках до 63 дней аменореи, <strong>без</strong>у<strong>с</strong>ловно,<br />
эффективен и <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>ен. Кроме того, авторы<br />
подчеркивают, что и<strong>с</strong>пользуемые в на<strong>с</strong>тоящее<br />
время <strong>с</strong>хемы медикаментозного аборта на<strong>с</strong>только<br />
эффективны и <strong>без</strong>опа<strong>с</strong>ны, что дальнейшие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
по <strong>с</strong>равнению доз мифепри<strong>с</strong>тона не целе<strong>с</strong>ообразны,<br />
и пред<strong>с</strong>тоящие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования должны<br />
быть направлены на решение вопро<strong>с</strong>ов ра<strong>с</strong>ширения<br />
до<strong>с</strong>тупа к медицин<strong>с</strong>ким у<strong>с</strong>лугам, <strong>с</strong>нижения затрат,<br />
повышения комфорта для пациента, обе<strong>с</strong>печения<br />
до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ти дополнительных у<strong>с</strong>луг и др.<br />
Вы<strong>с</strong>окая эффективно<strong>с</strong>ть дозы мифепри<strong>с</strong>тона<br />
200 мг в комбинации <strong>с</strong> мизопро<strong>с</strong>толом подтверждает<strong>с</strong>я<br />
и ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кими и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиями [11–12] <strong>с</strong> общим<br />
количе<strong>с</strong>твом 3846 наблюдений.<br />
Дозы и режим применения мизопро<strong>с</strong>тола.<br />
Эффективно<strong>с</strong>ть прерывания беременно<strong>с</strong>ти при<br />
<strong>с</strong>роке до 49 дней аменореи практиче<strong>с</strong>ки не зави<strong>с</strong>ит<br />
от <strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба введения мизопро<strong>с</strong>тола, и поэтому<br />
<strong>с</strong>овременный протокол преду<strong>с</strong>матривает введение<br />
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
Change language