гинекология с обл без приложения
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘7 (108) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />
The article presents a review of literature about modern methods of diagnosis and delivery of patients with fused placenta.<br />
The key criteria for visualization of this pathology, the results of their sensitivity and specificity for ultrasound and magnetic<br />
resonance imaging are considered. Methods of organ-preserving and blood loss-reducing operations are described. Data on<br />
the effectiveness of manipulation and possible complications are given.<br />
Key words: fused placenta, placenta accreta, placenta percreta, uterine artery embolization, balloon occlusion, angiography<br />
of uterine arteries.<br />
Вращение плаценты — это патология плацентации,<br />
при которой наблюдает<strong>с</strong>я и<strong>с</strong>тончение или полное<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие децидуальной оболочки из-за <strong>с</strong>лабого<br />
развития фибриноидного <strong>с</strong>лоя (nitabuch layer),<br />
в результате чего возникает чрезмерная инвазия<br />
вор<strong>с</strong>ин хориона в миометрий. Родоразрешение при<br />
данной патологии <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> огромными ри<strong>с</strong>ками<br />
развития кровотечения, приводящими к жизнеугрожающим<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниям (ДВС, ре<strong>с</strong>пираторный ди<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong><br />
<strong>с</strong>индром, <strong>с</strong>индром Шехана) [1].<br />
В литературе опи<strong>с</strong>аны 3 типа инвазии плаценты<br />
в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от глубины приращения:<br />
placenta accreta — плотное прикрепление плаценты<br />
<strong>с</strong> недефференциируемой границей между<br />
вор<strong>с</strong>инами хориона и децидуальной оболочкой;<br />
placenta increta — инвазия вор<strong>с</strong>ин хориона в миометрий;<br />
placenta percreta — прора<strong>с</strong>тание вор<strong>с</strong>ин хориона<br />
вплоть до <strong>с</strong>ерозной оболочки и в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>едние органы.<br />
При наименьшей <strong>с</strong>тепени инвазии, когда плацента<br />
может быть отделена от матки <strong>без</strong> дополнительных<br />
хирургиче<strong>с</strong>ких манипуляций <strong>с</strong> минимальной<br />
кровопотерей, нередко авторы приравнивают<br />
placenta accretta к плотному прикреплению плаценты<br />
(placenta adherence). Поэтому ранняя и точная<br />
лучевая диагно<strong>с</strong>тика, позволяя оценить глубину<br />
инвазии, о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти кровотока, имеет ведущую<br />
роль в выборе дальнейшей тактики лечения и определения<br />
объема оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва [2].<br />
Ча<strong>с</strong>тота вращения плаценты, по данным по<strong>с</strong>ледних<br />
10 лет, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно выше, чем в конце<br />
ХХ века и имеет тенденцию к ро<strong>с</strong>ту. По наблюдениям<br />
M. Makhseed и <strong>с</strong>оавт., ча<strong>с</strong>тота патологиче<strong>с</strong>кой<br />
инвазии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 0,05 % от общего количе<strong>с</strong>тва<br />
родов [3]. По данным M. Mehasseb, J. Kanje,<br />
в 2006 г. ча<strong>с</strong>тота патологии была 1:2500 (0,04 %)<br />
[4]. F.G. Cunningham и <strong>с</strong>оавт. опубликовали данные<br />
о ча<strong>с</strong>тоте приращения плаценты: 1:2500 (1980 г.)<br />
и 1:535 (2002 г) [5]. По результатам и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
G. Kayem и <strong>с</strong>оавт., ча<strong>с</strong>тота вра<strong>с</strong>тания плаценты<br />
в 540 000 родоразрешениях <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 1:4700.<br />
Причиной подобного увеличения ча<strong>с</strong>тоты вращения<br />
за по<strong>с</strong>ледние полвека <strong>с</strong>праведливо можно<br />
<strong>с</strong>читать ро<strong>с</strong>т чи<strong>с</strong>ла родоразрешений путем ке<strong>с</strong>арева<br />
<strong>с</strong>ечения в нижнем <strong>с</strong>егменте. В США данный<br />
показатель <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 5,8 % в 1980 г. и 32,2 %<br />
за 2008 г. [6]. В РФ в 1970 г. — 10,2 % и 22,9 %<br />
за 2011 г. Кроме того, <strong>с</strong> увеличением количе<strong>с</strong>тва<br />
ке<strong>с</strong>аревых <strong>с</strong>ечений в нижнем <strong>с</strong>егменте прои<strong>с</strong>ходит<br />
прямо пропорциональный ро<strong>с</strong>т ча<strong>с</strong>тоты предлежания<br />
плаценты, что в <strong>с</strong>вою очередь являет<strong>с</strong>я фактором<br />
ри<strong>с</strong>ка вращения плаценты. S.L. Clark и <strong>с</strong>оавт.<br />
отметили, что при <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тном наличии одного рубца<br />
и предлежании ри<strong>с</strong>к вращения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 24 %,<br />
при наличии трех и более рубцов до<strong>с</strong>тигает 67 %<br />
[7]. M. Mehasseb и J. Kanje (2006) привели данные,<br />
иллю<strong>с</strong>трирующие взаимо<strong>с</strong>вязь ро<strong>с</strong>та ча<strong>с</strong>тоты предлежания<br />
плаценты от количе<strong>с</strong>тва ке<strong>с</strong>аревых <strong>с</strong>ечений:<br />
1 КС — 0,65 %; 2 КС — 1,5 %, 3 КС — 2,2 %,<br />
4 КС — 10 % [4].<br />
Диагно<strong>с</strong>тика приращения плаценты<br />
Своевременная и точная диагно<strong>с</strong>тика приращения<br />
плаценты играет ведущую роль в разработке<br />
тактики ведения и родоразрешения пациентов.<br />
На <strong>с</strong>егодняшний день УЗИ — золотой <strong>с</strong>тандарт в<br />
диагно<strong>с</strong>тике приращения плаценты, кроме того активно<br />
<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твуют<strong>с</strong>я и и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я такие методы,<br />
как МРТ, трехмерная допплерография, ангиография.<br />
По данным <strong>с</strong>равнительного анализа УЗ методик в<br />
диагно<strong>с</strong>тике приращения плаценты, проведенного<br />
J. Shih и <strong>с</strong>оавт. (2009), трехмерная допплерография<br />
продемон<strong>с</strong>трировала чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть 97 %, <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть<br />
92 %, положительную прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую<br />
ценно<strong>с</strong>ть 76 % [8].<br />
По данным большин<strong>с</strong>тва и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей,<br />
УЗ критериями приращения плаценты <strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я:<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие гипоэхогенной границы между плацентой<br />
и миометрием; ра<strong>с</strong>ширение уча<strong>с</strong>тков межвор<strong>с</strong>инчатого<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва в <strong>с</strong>упрабазальной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти;<br />
и<strong>с</strong>тонченный (меньше 1 мм) миометрий в зоне<br />
плацентарной площадки; от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие четкой дифференциации<br />
между материн<strong>с</strong>кой поверхно<strong>с</strong>тью<br />
и <strong>с</strong>тенкой мочевого пузыря; негомогенный контур<br />
материн<strong>с</strong>кой поверхно<strong>с</strong>ти плаценты. Общепризнанным<br />
до<strong>с</strong>товерным признаком приращения являет<strong>с</strong>я<br />
обнаружение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых лакун в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти плацентарной<br />
площадки, при этом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи отмечают<br />
прямопропорциональную зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть ри<strong>с</strong>ка<br />
приращения от количе<strong>с</strong>тва лакун. При ЦД лакуны<br />
характеризуют<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>иленным, турбулентным кровотоком<br />
[9].<br />
В по<strong>с</strong>ледние де<strong>с</strong>ятилетия проявляет<strong>с</strong>я интере<strong>с</strong><br />
к МРТ в диагно<strong>с</strong>тике приращения плаценты. Как<br />
правило, МРТ проводит<strong>с</strong>я, когда результаты УЗИ<br />
являют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>омнительными и неоднозначными. Большое<br />
количе<strong>с</strong>тво критериев опи<strong>с</strong>аны в литературе,<br />
Lax et. al. провели и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, в котором об<strong>с</strong>ледовали<br />
пациентов <strong>с</strong> возможными признаками приращения<br />
и <strong>без</strong>, затем выделили 3 о<strong>с</strong>новных критерия,<br />
которые <strong>с</strong> большей вероятно<strong>с</strong>тью указывают<br />
на патологиче<strong>с</strong>кую инвазию:<br />
– выпячивание и деформация <strong>с</strong>тенки матки;<br />
– темные внутриплацентарные тяжи на Т2 взвешенных<br />
изображениях;<br />
– гетерогенно<strong>с</strong>ть и неоднородно<strong>с</strong>ть плаценты [10].<br />
В дальнейшем Teo и <strong>с</strong>оавт. доказали диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую<br />
ценно<strong>с</strong>ть данных критериев. По данным<br />
крупнома<strong>с</strong>штабного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, проведенного<br />
X. Meng и <strong>с</strong>оавт., чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть<br />
МРТ близки к значениям УЗИ. Поэтому МРТ<br />
должна быть <strong>с</strong>ледующим этапом в диагно<strong>с</strong>тике при<br />
<strong>с</strong>омнительных данных УЗИ либо и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я для<br />
визуализации <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тей матки, недо<strong>с</strong>тупных для<br />
УЗ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования у пациентов <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким ри<strong>с</strong>ком<br />
приращения [11].<br />
Одним из методов лечения и профилактики<br />
акушер<strong>с</strong>ких кровотечений являет<strong>с</strong>я эмболизация<br />
маточных артерий (ЭМА), перед выполнением которой<br />
проводит<strong>с</strong>я ангиография подвздошных и ма-<br />
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ