гинекология с обл без приложения
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘7 (108) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />
женщин <strong>с</strong>таршей возра<strong>с</strong>тной группы и т. д. [17]. Результаты<br />
<strong>с</strong>овременных зарубежных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
ве<strong>с</strong>ьма противоречивы, преимуще<strong>с</strong>твенно <strong>с</strong>одержат<br />
<strong>с</strong>ведения о профилактике <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>ового недержания<br />
мочи и недержания кала по<strong>с</strong>ле родов [12, 18–22].<br />
Ученых, не<strong>с</strong>омненно, интере<strong>с</strong>ует взаимо<strong>с</strong>вязь<br />
<strong>с</strong>ек<strong>с</strong>уальной функции, беременно<strong>с</strong>ти и родов. Было<br />
выявлено, что ди<strong>с</strong>функция коррелирует <strong>с</strong> количе<strong>с</strong>твом<br />
и временной протяженно<strong>с</strong>тью родов, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ой<br />
плода, размерами таза, положением роженицы в<br />
родах, а также травмой промежно<strong>с</strong>ти. За<strong>с</strong>луживает<br />
внимания <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кий обзор 48 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований,<br />
опубликованный в 2010 году: было отмечено значительное<br />
<strong>с</strong>нижение половой активно<strong>с</strong>ти, ухудшение<br />
каче<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>ек<strong>с</strong>уальной жизни во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
и в течение 6 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле родов. Женщины<br />
<strong>с</strong> травмой промежно<strong>с</strong>ти значительно позже начинали<br />
<strong>с</strong>ек<strong>с</strong>уальную жизнь в по<strong>с</strong>леродовом периоде<br />
[23, 24]. Beji N.К. <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт. <strong>с</strong>ообщают, что в ходе<br />
опро<strong>с</strong>а 42 пациенток <strong>с</strong> недержанием мочи, прошедших<br />
программу по тренировке мышц тазового дна,<br />
отмечали у<strong>с</strong>иление полового влечения, длительно<strong>с</strong>ти<br />
половых контактов, появление оргазмов. Не<br />
было отмечено влияния на возбуждение, фазу завершения<br />
<strong>с</strong>ек<strong>с</strong>уальных реакций. В <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>ком<br />
обзоре 2011 г. [25] B ø K. делает выводы, что на<br />
<strong>с</strong>егодняшний день недо<strong>с</strong>таточно клиниче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
<strong>с</strong> хорошим дизайном для того, чтобы<br />
<strong>с</strong>делать однозначные выводы о влиянии упражнений<br />
по укреплению мышц тазового дна на лечение<br />
<strong>с</strong>ек<strong>с</strong>уальной ди<strong>с</strong>функции у женщин [26].<br />
Имеют<strong>с</strong>я научные изы<strong>с</strong>кания, учитывающие<br />
травму промежно<strong>с</strong>ти в родах. При об<strong>с</strong>ледовании<br />
52 первородящих женщин были <strong>с</strong>формированы 2<br />
группы <strong>с</strong> наличием и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием травмы промежно<strong>с</strong>ти<br />
в родах. Была проведена ультразвуковая<br />
(УЗ) оценка мышц тазового дна (МТД) в покое, в<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоянии контракции и на фоне пробы Валь<strong>с</strong>альвы.<br />
Группа женщин <strong>с</strong> травмой промежно<strong>с</strong>ти в родах<br />
демон<strong>с</strong>трировала значительное <strong>с</strong>нижение плотно<strong>с</strong>ти<br />
мышц, по данным УЗ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований также было<br />
отмечено <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимое <strong>с</strong>нижение <strong>с</strong>илы,<br />
<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти и продолжительно<strong>с</strong>ти мышечных <strong>с</strong>окращений<br />
МТД. Симптомы вагинальной и кишечной<br />
ди<strong>с</strong>функции проявляли<strong>с</strong>ь одинаково ча<strong>с</strong>то в обеих<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых группах, однако наличие <strong>с</strong>имптомов<br />
недержания мочи чаще отмечало<strong>с</strong>ь в группе<br />
<strong>с</strong> травмой промежно<strong>с</strong>ти в родах. Авторы пришли к<br />
выводу, что родовой травматизм у первородящих<br />
женщин <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно ухудшает <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние МТД, это<br />
подтверждает<strong>с</strong>я и в других и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях, однако<br />
на <strong>с</strong>егодняшний день в<strong>с</strong>е они отличают<strong>с</strong>я малой выборкой<br />
[27–29].<br />
За<strong>с</strong>луживает внимания метаанализ француз<strong>с</strong>кого<br />
ученого M. Harvey. На <strong>с</strong>егодняшний день Франция<br />
являет<strong>с</strong>я един<strong>с</strong>твенной <strong>с</strong>траной в мире, где внедрена<br />
и включена в го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенную программу<br />
методика по<strong>с</strong>леродового вагинального во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления<br />
<strong>с</strong> целью профилактики <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>ового недержания<br />
мочи (СНМ). В <strong>с</strong>татье <strong>с</strong>ообщает<strong>с</strong>я, что во время<br />
первой беременно<strong>с</strong>ти у 38–61 % женщин разовьет<strong>с</strong>я<br />
СНМ, данная патология <strong>с</strong>охранит<strong>с</strong>я у половины<br />
при об<strong>с</strong>ледовании через 8 недель по<strong>с</strong>ле родов,<br />
у 34 % <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние возникнет de novo по<strong>с</strong>ле рождения<br />
ребенка. Меньшему ри<strong>с</strong>ку подвергают<strong>с</strong>я женщины,<br />
родившие путем операции ке<strong>с</strong>арева <strong>с</strong>ечения,<br />
однако <strong>с</strong>имптомы недержания в<strong>с</strong>е же разовьют<strong>с</strong>я<br />
у 10–16 %. В обзоре и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований было выявлено,<br />
что 22 % первородящих женщин отмечают появление<br />
<strong>с</strong>имптомов недержания кала и в 88 % <strong>с</strong>лучаев<br />
данное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует по<strong>с</strong>ле вторых<br />
родов. Подводя итоги, автор выделил ряд важных<br />
моментов:<br />
• Комплек<strong>с</strong>ы упражнений, направленные на<br />
укрепление мышц тазового дна во время беременно<strong>с</strong>ти<br />
незначительно <strong>с</strong>нижают ча<strong>с</strong>тоту развития<br />
СНМ по<strong>с</strong>ле родов при кратко<strong>с</strong>рочном наблюдении в<br />
течение 3 ме<strong>с</strong>яцев;<br />
• Упражнения, направленные на профилактику<br />
ДМТД по<strong>с</strong>ле родов <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием методики<br />
БОС и вагинальных тренажеров Кегеля <strong>с</strong>нижают<br />
ча<strong>с</strong>тоту развития СНМ у женщин из группы<br />
вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка;<br />
• Упражнения, направленные на профилактику<br />
ДМТД по<strong>с</strong>ле родов, не влияют на развитие недержания<br />
каловых ма<strong>с</strong><strong>с</strong> по<strong>с</strong>ле родов.<br />
На момент проведения метаанализа было недо<strong>с</strong>таточно<br />
данных, которые позволили бы <strong>с</strong>делать<br />
однозначные выводы о пользе проводимых профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
мероприятий у и<strong>с</strong>ходно здоровых до<br />
родов женщин [30].<br />
В 2014 году впервые были опубликованы данные<br />
многоцентрового рандомизированного клиниче<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования PREVPROL — в него были включены<br />
447 женщин, не имеющих жалоб на момент<br />
проведения об<strong>с</strong>ледования, критерием включения<br />
являл<strong>с</strong>я выявленный пролап<strong>с</strong> гениталий 1–3-й <strong>с</strong>тепени<br />
по шкале POP-SS. Об<strong>с</strong>ледование женщин проводило<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>пу<strong>с</strong>тя 12 лет по<strong>с</strong>ле первых родов, <strong>с</strong>редний<br />
возра<strong>с</strong>т на момент проведения и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 46,6 лет, медиана паритета была равна 2.<br />
В течение 16 недель интервенционная группа<br />
по<strong>с</strong>ещала пять индивидуальных занятий лечебной<br />
физкультурой, направленных на тренировку МТД,<br />
затем в течение 12 недель женщинам 1 раз в неделю<br />
предлагало<strong>с</strong>ь выполнять гимна<strong>с</strong>тику для мышц<br />
тазового дна на о<strong>с</strong>нове пилате<strong>с</strong>а. Для закрепления<br />
и у<strong>с</strong>иления эффективно<strong>с</strong>ти проводимых мероприятий<br />
пациенткам выдавал<strong>с</strong>я DVD для занятий на<br />
дому. Контрольная группа получала рекомендации<br />
по здоровому образу жизни.<br />
Через 2 года наблюдения различие оценки по<br />
шкале POP-SS между двумя группами <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляло<br />
только 1 балл, при этом минимальным, клиниче<strong>с</strong>ки<br />
значимым, различием <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я 1,5 — тем не менее<br />
это значение было получено в контек<strong>с</strong>те хирургиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения пролап<strong>с</strong>а. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи <strong>с</strong>делали<br />
вывод о том, что тренировка мышц тазового<br />
дна может быть более эффективной у женщин, не<br />
имеющих клиниче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>имптоматики, то е<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я<br />
в каче<strong>с</strong>тве профилактиче<strong>с</strong>кой меры.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование продолжает<strong>с</strong>я, планирует<strong>с</strong>я оценить<br />
динамику POP-SS на 3-м и 4-м году наблюдения,<br />
а также оценить влияние упражнений по профилактике<br />
ДМТД на каче<strong>с</strong>тво жизни по шкале QALY<br />
<strong>с</strong> оценкой их экономиче<strong>с</strong>кой эффективно<strong>с</strong>ти [31].<br />
Большой интере<strong>с</strong> пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тематиче<strong>с</strong>кий<br />
обзор 6 рандомизированных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, впервые<br />
опубликованный в 2011 году. В 4 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях<br />
в интервенционной группе и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь<br />
упражнения для во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления функций мышц<br />
тазового дна, в контрольной группе никаких вмешатель<strong>с</strong>тв<br />
не производило<strong>с</strong>ь (в<strong>с</strong>его 857 женщин).<br />
В о<strong>с</strong>тавших<strong>с</strong>я 2 и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях оценивала<strong>с</strong>ь эффективно<strong>с</strong>ть<br />
комплек<strong>с</strong>а упражнений в каче<strong>с</strong>тве дополнения<br />
к хирургиче<strong>с</strong>кой коррекции ДМТД (в<strong>с</strong>его<br />
118 женщин). Авторы обзора пришли к выводу, что<br />
физиче<strong>с</strong>кая тренировка МТД в течение 6 ме<strong>с</strong>яцев<br />
улучшает их анатомиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние, а также<br />
<strong>с</strong>нижает клиниче<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>имптоматику — данный эф-<br />
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
Change language