гинекология с обл без приложения

88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘7 (108) сентябрь 2017 г.
Проблема хронического эндометрита (ХЭ) остается
крайне актуальной ввиду высокой частоты: от
14 до 25 % [1, 2], а также социальной значимости,
связанной с нарушением репродукции у женщин.
Частота ХЭ при самопроизвольном выкидыше, по
некоторым данным, составляет 90 %, неразвивающейся
беременности — 91,7%, бесплодии — 50–
65 %, несостоятельных попытках ЭКО — 57–83,3 %
[3, 4, 5].
Согласно данным А.В. Шуршалиной, хронический
эндометрит рассматривается как клинико-морфологический
синдром, при котором вследствие персистирующего
повреждения эндометрия инфекционным
агентом возникают множественные вторичные
морфологические и функциональные изменения,
нарушающие циклическую биотрансформацию и
рецептивность слизистой оболочки тела матки [1].
В то же время последнее определение эндометрита
исходит из изменения парадигмы представлений
о матке как о стерильном органе и расценивается
как нарушение сосуществования между микроорганизмами
и иммунной системой хозяина в эндометрии,
приводящее к нарушению фертильности [6].
Парадигма стерильной матки, высказанная французским
педиатром Г. Тиссером, является еще одной
стойкой догмой, гласящей, что человеческие
младенцы развиваются в стерильной среде [7].
В настоящее время получены убедительные данные,
что в эндометрии находится целый ряд микроорганизмов,
составляющих микробиом матки, и,
действительно, их равновесие с иммунной системой
женщины определяет состояние ее здоровья.
Аналогичные выводы сделаны и в ветеринарии по
поводу физиологии матки здоровых нерожавших
телок [8]. Таким образом, очевидно, что основную
роль в развитии хронического эндометрита играет
инфекционная составляющая, когда в эндометрии
могут быть обнаружены бактерии, вирусы, а также
бактериально-вирусные ассоциации, при этом воспалительная
реакция морфологически наблюдается
в тех случаях, когда происходит инвазия персистирующих
микроорганизмов в эндометрий. По данным
К.М. Митчел с соавт. [10], доказавших, что полость
матки не является стерильной у большинства женщин,
перенесших гистерэктомию, персистенция
бактериальной флоры в небольшом количестве не
влечет за собой значимого воспаления. Наиболее
распространенными видами микробов в матке оказались
Lactobacillusiners (45 %), Prevotellaspp. (33
%), Lactobacilluscrispatus (33 %) [9]. В американском
исследовании 2013 г. было показано, что в
27 % случаев в базальной пластинке плаценты выявляются
внутриклеточные бактерии, причем эти
возбудители фиксируются в плаценте без признаков
хориоамнионита, что позволяет предположить
потенциальную роль естественной внутриматочной
колонизации в инфицировании плаценты [10].
Обнаружение вирусной инфекции в эндометрии
также не является редкостью, и ее роль в морфологических
изменениях эндометрия продолжает
изучаться. Так, в ранее проведенном нами исследовании
[11] была установлена высокая частота
герпесвирусной и ВПЧ-инфекции в эндометрии, ассоциированной
с микробной флорой. Согласно данным
В.И. Краснопольского с соавт. [20], генитальный
герпес был обнаружен в эндометрии у 33,6 %,
ЦМВ — у 18,9 % больных с воспалительным процессом
матки. В недавнем исследовании З.М. Гатагажевой
и соавт. (2017) также было показано,
что вирусы герпеса и ВПЧ в биоптате эндометрия
персистируют у 40,7 % женщин с хроническим эндометритом,
микробно-вирусные ассоциации — у
35 %. Морфологически при вирусном инфицировании
наблюдалась очаговая гиперплазия эндометрия
[21]. По другим данным [22], при хроническом
эндометрите вирусного генеза иммуногистохимически
выявляется снижение уровня апоптоза эпителиоцитов
и клеток стромы, высокая пролиферативная
активность гландулоцитов желез и покровных
эпителиоцитов эндометрия.
Цель исследования — изучение морфофункциональных
особенностей эндометрия при микробновирусном
поражении его у женщин с хроническим
эндометритом.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 120 женщин в возрасте
22–40 лет с диагнозом «хронический эндометрит»,
подтвержденным гистологическим путем пайпельбиопсии
эндометрия у 80 женщин и гистероскопии
с раздельным диагностическим выскабливанием —
у 40. Большая часть больных наблюдалась по поводу
нарушения репродуктивной функции: бесплодия
— у 84 (причем у 50 — первичного), невынашивания
беременности — у 30, у 6 — хронический
эндометрит не был связан с репродуктивной дисфункцией.
Всем женщинам было проведено общеклиническое
обследование, культуральное и морфологическое
исследование биоптата эндометрия,
у 40 — иммуногистохимическое исследование.
Именно эти пациентки были разделены на 2 группы:
1 — без вирусной инфекции в эндометрии и
2 — с вирусной колонизацией матки.
Для диагностики ВПЧ-инфекции (16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 52, 58, 59 типов) в эндометрии
применяли метод полимеразной цепной реакции
(ПЦР) в режиме Realtime, а также проводили
иммуногистохимическое определение антигена
вирусов герпеса 1–2-го типов, ЦМВ, вируса
Эпштейн-Барра (EBV), энтеровирусов и аденовирусов
с использованием тест-систем фирмпроизводителей
Diagnostic Biosystems, Cell
Marque, Thermo Fisher, Abcam соответственно.
Метод ПЦР использовали для обнаружения в эндометрии
Сhlamydiatrachomatis, Mycoplasmagenitalium,
Mycoplasmahominis, Ureaplasmaparvum и
Urealycticum, Т960, Gardnerellavaginalis, Trichomonasvaginalis.
Для иммуноморфологического
исследования применяли иммунопероксидазный
метод с набором моноклональных антител к
CD 45 фирмы Thermo, миелопероксидазе (МРО)
фирмы-производителя Dako, CD 3, CD 20, CD 38
и CD 56 — Diagnostic Biosystems, CD 68, CD 31 —
Bio Genex, а также виментину, коллагену IV
типа, панцитокератинам (ЦКР) фирмы Lab Vision,
эстрогеновым и прогестероновым рецепторам
фирмы Thermo. Морфометрический анализ для
подсчета клеточных элементов проводили при
помощи морфометрической окулярной сетки
Г.Г. Автандилова [14, 15] с количественной оценкой
признаков в 20–40 полях зрения каждого гистологического
препарата, при этом учитывалось
500–1000 клеток. Оценку обнаруженных изменений
проводили в соответствии с рекомендациями
О.К. Хмельницкого [12], разработанными для патоморфологической
диагностики воспалительных
заболеваний эндометрия. Для статистической обработки
полученных данных использовали программы
«Статистика» (StatSoftInc-США).
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ