гинекология с обл без приложения
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‘7 (108) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />
зовому протоколу ведения родов (2011), <strong>с</strong>редняя<br />
продолжительно<strong>с</strong>ть физиологиче<strong>с</strong>ких родов в <strong>с</strong>овременных<br />
у<strong>с</strong>ловиях колеблет<strong>с</strong>я от 7–8 до 16 ча<strong>с</strong>ов<br />
у первородящих (не более 18 ча<strong>с</strong>ов) и от 5–6 до 10<br />
ча<strong>с</strong>ов у повторнородящих (не более 12 ча<strong>с</strong>ов) [58].<br />
О<strong>с</strong>ложнениями затяжных родов <strong>с</strong>тали мертворождение,<br />
неонатальные инфекции, материн<strong>с</strong>кая<br />
<strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть, кровоизлияния в по<strong>с</strong>леродовом периоде.<br />
Затяжные роды могут <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовать ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транению<br />
по<strong>с</strong>леродовой инфекции, являют<strong>с</strong>я<br />
факторами возникновения неонатальной желтухи<br />
[3, 5–7, 19]. Отмечает<strong>с</strong>я, что затяжные роды при<br />
длительном <strong>без</strong>водном промежутке являют<strong>с</strong>я одной<br />
из причин нарушений мозгового кровообращения<br />
новорожденных <strong>с</strong>редней <strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти и определяют<strong>с</strong>я<br />
как один из патогенных факторов задержки<br />
п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кого развития детей [42].<br />
Не менее опа<strong>с</strong>ным фактором для здоровья ребенка<br />
и матери являют<strong>с</strong>я бы<strong>с</strong>трые (<strong>с</strong>тремительные)<br />
роды. Во многих <strong>с</strong>лучаях бы<strong>с</strong>трые роды но<strong>с</strong>ят<br />
штурмовой характер и пред<strong>с</strong>тавляют <strong>с</strong>обой результат<br />
чрезмерно <strong>с</strong>ильной родовой деятельно<strong>с</strong>ти, когда<br />
рези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ть шейки матки преодолевает<strong>с</strong>я<br />
за <strong>с</strong>чет гиперергиче<strong>с</strong>кого варианта маточных <strong>с</strong>окращений.<br />
Такая родовая деятельно<strong>с</strong>ть неизбежно<br />
приводит не только к укорочению продолжительно<strong>с</strong>ти<br />
родового акта, она <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует значительному<br />
ро<strong>с</strong>ту чи<strong>с</strong>ла перинатальных о<strong>с</strong>ложнений и в ряде<br />
<strong>с</strong>лучаев влечет за <strong>с</strong>обой отдаленные по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия.<br />
Отмечает<strong>с</strong>я, что интра- и перинатальные о<strong>с</strong>ложнения<br />
у пациенток <strong>с</strong> бы<strong>с</strong>трыми и <strong>с</strong>тремительными родами<br />
наблюдали<strong>с</strong>ь в 73 % <strong>с</strong>лучаев [67]. Оценка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
новорожденных показала, что <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
более низкий показатель по Апгар определял<strong>с</strong>я<br />
именно по<strong>с</strong>ле бы<strong>с</strong>трых родов [40].<br />
Специали<strong>с</strong>тами приводят<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ведения о таких повреждениях<br />
плода и новорожденного при <strong>с</strong>тремительных<br />
родах, как кефалогематома, нарушения<br />
мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния.<br />
Стремительные роды являют<strong>с</strong>я предикторами<br />
тяжелого, необратимого поражения центральной<br />
нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы ребенка [40, 52, 54].<br />
Отмечает<strong>с</strong>я, что в <strong>с</strong>труктуре перинатальной патологии<br />
при бы<strong>с</strong>трых и <strong>с</strong>тремительных родах превалирует<br />
о<strong>с</strong>трая внутриутробная гипок<strong>с</strong>ия плода.<br />
По<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия гипок<strong>с</strong>ии наиболее опа<strong>с</strong>ны и являют<strong>с</strong>я<br />
одной из главных причин интранатального повреждения<br />
плода. При дизритмии <strong>с</strong>хваток неизбежно<br />
возникают у<strong>с</strong>ловия, ведущие к ки<strong>с</strong>лородному голоданию<br />
плода. При резком нарушении гемодинамики<br />
в маточно-плацентарном контуре и <strong>с</strong>ильном<br />
<strong>с</strong>давлении неу<strong>с</strong>певающей конфигурировать<strong>с</strong>я головки<br />
ча<strong>с</strong>то на<strong>с</strong>тупает гипок<strong>с</strong>ия плода. В литературе<br />
имеют<strong>с</strong>я предположения, что монотонно<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>хваток, повышение их интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти в латентную<br />
фазу родов оказывают влияние на <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
плода, вызывая развитие внутриутробной гипок<strong>с</strong>ии<br />
и внутричерепные кровоизлияния [9, 43, 52].<br />
Гипок<strong>с</strong>ия повышает ри<strong>с</strong>к развития по<strong>с</strong>тнатальных<br />
нервно-п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>ких и <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>ких ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв у<br />
новорожденных [52]. У детей, перене<strong>с</strong>ших внутрижелудочковые<br />
кровоизлияния, в дальнейшем могут<br />
наблюдать<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>тавания в физиче<strong>с</strong>ком и нервно<strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>ком<br />
развитии. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования также показали,<br />
что гипок<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ки-травматиче<strong>с</strong>кие повреждения<br />
центральной нервной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы плода опа<strong>с</strong>ны<br />
не только возникновением внутричерепных, <strong>с</strong>убарахноидальных,<br />
но и поражением веще<strong>с</strong>тва мозга<br />
на клеточном уровне (некротиче<strong>с</strong>кие изменения<br />
клеток, кальцификация артерий). Ю.В. Петренко и<br />
<strong>с</strong>оавт. приводят данные о том, что течение адаптационного<br />
периода у новорожденных, родивших<strong>с</strong>я<br />
в а<strong>с</strong>фик<strong>с</strong>ии по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> детьми, родившими<strong>с</strong>я<br />
<strong>без</strong> а<strong>с</strong>фик<strong>с</strong>ии, характеризует<strong>с</strong>я более низкими компен<strong>с</strong>аторно-при<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обительными<br />
реакциями [59].<br />
Отмечает<strong>с</strong>я, что наиболее ча<strong>с</strong>той причиной заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
детей являют<strong>с</strong>я внутрижелудочковые<br />
кровоизлияния. У недоношенных детей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды головного<br />
мозга имеют <strong>с</strong>убэпендимальный зародышевый<br />
<strong>с</strong>лой, ра<strong>с</strong>положенный над головой и телом<br />
хво<strong>с</strong>татого ядра, он и<strong>с</strong>тончает<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле 30-й недели<br />
ге<strong>с</strong>тации и и<strong>с</strong>чезает почти <strong>с</strong>ов<strong>с</strong>ем к 36-й неделе.<br />
Указанная <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть при бы<strong>с</strong>трых и <strong>с</strong>тремительных<br />
родах являет<strong>с</strong>я и<strong>с</strong>точником большин<strong>с</strong>тва <strong>с</strong>лучаев<br />
внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных<br />
[60].<br />
Про<strong>с</strong>пективные наблюдения за детьми, перене<strong>с</strong>шими<br />
внутрижелудочковые кровоизлияния, <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют<br />
о неблагоприятных отдаленных результатах<br />
развития детей. Отмечает<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>тавание в<br />
физиче<strong>с</strong>ком и нервно-<strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>ком развитии — от<br />
минимальной мозговой ди<strong>с</strong>функции до глубоких,<br />
инвалидизирующих ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв [59, 60].<br />
При анализе о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей течения родов было<br />
выявлено, что у женщин, дети которых <strong>с</strong>традают<br />
легкой ум<strong>с</strong>твенной от<strong>с</strong>тало<strong>с</strong>тью, был до<strong>с</strong>товерно<br />
выше процент бы<strong>с</strong>трых родов [50]. Имеют<strong>с</strong>я данные,<br />
что у значительного чи<strong>с</strong>ла детей <strong>с</strong> легкими<br />
формами ум<strong>с</strong>твенной от<strong>с</strong>тало<strong>с</strong>ти (22,88 %) и эпилеп<strong>с</strong>ией<br />
(41,79 %) в анамнезе фигурируют бы<strong>с</strong>трые<br />
роды [53].<br />
Однако в на<strong>с</strong>тоящее время появили<strong>с</strong>ь и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
ка<strong>с</strong>ающие<strong>с</strong>я детального изучения причин многочи<strong>с</strong>ленных<br />
неблагоприятных и<strong>с</strong>ходов для плода<br />
и новорожденного при <strong>с</strong>тремительном течении родового<br />
акта. Было у<strong>с</strong>тановлено, что беременно<strong>с</strong>ть у<br />
пациенток, имевших о<strong>с</strong>ложненные и<strong>с</strong>ходы <strong>с</strong>тремительных<br />
родов, протекала на фоне многочи<strong>с</strong>ленных<br />
инфекционно-во<strong>с</strong>палительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов <strong>с</strong> преимуще<strong>с</strong>твенной<br />
локализацией в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти урогенитального<br />
тракта. Проведенные морфологиче<strong>с</strong>кие и иммуноги<strong>с</strong>тохимиче<strong>с</strong>кие<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ткани шейки<br />
матки этих пациенток у<strong>с</strong>тановили наличие о<strong>с</strong>трых и<br />
хрониче<strong>с</strong>ких во<strong>с</strong>палительных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, имевших<br />
ме<strong>с</strong>то еще на прегравидарном этапе. Анализ причинно–<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных<br />
<strong>с</strong>вязей заболеваемо<strong>с</strong>ти новорожденных<br />
и течения беременно<strong>с</strong>ти и родов у женщин<br />
<strong>с</strong> укороченной продолжительно<strong>с</strong>тью родового<br />
акта показал, что определяющую роль в патологиче<strong>с</strong>ком<br />
течении раннего неонатального периода<br />
играет не родовой акт и его продолжительно<strong>с</strong>ть, а<br />
наличие очагов хрониче<strong>с</strong>кой урогенитальной инфекции,<br />
на фоне которой на<strong>с</strong>тупила и развивала<strong>с</strong>ь<br />
беременно<strong>с</strong>ть. В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании была доказана<br />
практиче<strong>с</strong>ки аб<strong>с</strong>олютная <strong>с</strong>вязь патологиче<strong>с</strong>кого<br />
течения раннего неонатального периода у детей,<br />
рожденных при <strong>с</strong>тремительных родах, и хрониче<strong>с</strong>кой<br />
фетоплацентарной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
о кардинальной роли антенатального<br />
периода, во многом предопределяющего <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
плода во время и по<strong>с</strong>ле родов [61].<br />
Таким образом, понимая, что в о<strong>с</strong>нове любой аномалии<br />
<strong>с</strong>ократительной деятельно<strong>с</strong>ти матки практиче<strong>с</strong>ки<br />
в<strong>с</strong>егда лежит неблагоприятное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
здоровья матери, необходим комплек<strong>с</strong>ный подход<br />
к изучению перинатальных и<strong>с</strong>ходов при различной<br />
продолжительно<strong>с</strong>ть родового акта, включающий в<br />
<strong>с</strong>ебя анализ не только характери<strong>с</strong>тик родового проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а,<br />
но и этапов прегравидной подготовкии течения<br />
беременно<strong>с</strong>ти.<br />
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
Change language