гинекология с обл без приложения

More documents

Recommendations

Info

‘7 (108) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 175 Клинический случай Пациентка, 34 года, в анамнезе 1 беременность, закончившаяся кесаревым сечением в срок, настоящая беременность после ЭКО с переносом двух эмбрионов. С 15 недель беременная находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении городской больницы в связи с кровянистыми выделениями из половых путей. При госпитализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у нее было выявлено неоднородное образование диаметром 50 мм с интенсивным кровотоком по типу А-В малформации, расположенное субсерозно по передней стенки матки на уровне нижнего сегмента, плод соответствовал 15–16 неделям. После остановки кровотечения пациентка была отправлена в нашу клинику на консультацию. При консультативном ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод, соответствующий 17 неделям, без патологии. Нижний сегмент тела матки спереди превращен в неоднородное опухолевидное образование диаметром 70 мм, с гигантскими сосудами и жидкостными полостями по типу лакун, с интенсивным кровотоком, причем движение крови определялось и при цветовом допплеровском картировании (ЦДК), и в режиме серой шкалы. Образование прорастало переднюю губу шейки матки, нижний сегмент тела матки и выбухало в передний свод и в пузырно-маточное пространство, миометрий в нижнем сегменте не определялся (рис. 2). По эхографической картине образование соответствовало рубцовой беременности с признаками врастания хориона в миометрий и окружающие ткани [1]. Своей верхней поверхностью образование приподнимало нормально расположенную плаценту, провоцируя отслойку ее нижнего края, миометрий на этом участке был перерастянут, и здесь визуализировалась свежая гематома 53 х 20 мм (рис. 3). При изучении течения данной беременности удалось выяснить, что в начале беременности в клинике репродуктивных технологий при УЗИ было обнаружено 2 плодных яйца, одно из них было расположено в полости матки, другое — в нижнем сегменте. Сердечная деятельность эмбриона определялась только в верхнем плодном яйце. Был сделан вывод, что нижнее плодное яйцо не развивается и находится в состоянии неполного выкидыша. Женщине было сказано, что нижнее плодное яйцо не развивается и опасности не представляет. Дальнейшее развитие беременности расценивалось как одноплодное. При проведении комбинированного скрининга I триместра на сроке 12 недель врач выявил образование по передней стенке матки в нижнем сегменте диаметром 35 мм с интенсивным кровотоком, которое расценил как субсерозную миому, тогда как это образование являлось растущей рубцовой беременностью. В 14 недель начались слабые мажущие выделения, в 15 недель с кровотечением она поступила в стационар. Совокупность всех данных (перенос двух эмбрионов при ЭКО, ультразвуковая визуализация одного из плодных яиц в нижнем сегменте на ранних сроках беременности, рубец на матке после кесарева сечения, быстрый рост опухолевидного образования в области рубца с кровотоком по типу А-В малформации) позволила сделать вывод о наличии рубцовой беременности по типу placenta percreta у пациентки с дихориальной беременностью, соответствующей сроку 17 недель. С учетом поставленного диагноза было принято решение о переводе пациентки в многопрофильную Республиканскую клиническую больницу МЗ РТ, имеющую большой опыт лечения больных с различными тяжелыми формами эктопической беременности. Учитывая уникальность ситуации и наличие нормального плода, было решено провести МРТ матки. При МРТ результаты полностью соответствовали результатам УЗИ (рис. 4), кроме этого было заподозрено врастание хориона в стенку мочевого пузыря. На следующий день вновь возникло интенсивное вагинальное кровотечение, при УЗИ обнаружено увеличение отслойки нижнего края нормально расположенной плаценты в 2 раза. В экстренном порядке был созван консилиум, беременной разъ- Рисунок 2. На трансабдоминальной эхограмме видна рубцовая беременность диаметром 70 мм (обозначена стрелками), чуть выше и кзади определяется нижний полюс второго плодовместилища с нормальным плодом, соответствующим 17 неделям беременности Рисунок 3. На эхограмме видна нарастающая отслойка нижнего полюса нормально расположенной плаценты, спровоцированная быстрорастущей рубцовой беременностью (обозначена звездочками) АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
176 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘7 (108) сентябрь 2017 г. Рисунок 4. На МРТ четко виден нормальный плод в верхней половине матки, в нижнем сегменте оправляется рубцовая беременность, прорастающая в переднюю губу шейки матки, нижний сегмент матки. Рядом определяется скопление крови у нижнего полюса нормальной плаценты (отслойка) яснили опасность ее состояния, необходимость прерывания беременности с целью спасения ее жизни. Учитывая, что невозможно без экстирапации матки удалить рубцовую беременность, прорастающую в нижний сегмент тела матки, переднюю губу шейки матки и стенку мочевого пузыря, было решено провести органосохраняющую операцию, состоящую из двух этапов: первым этапом провести эмболизацию маточных артерий (ЭМА) с предварительным внутриартериальным введением 75 мг метотрексата с целью остановки кровотока и роста хориона в рубцовой беременности, не выскабливая ее. Затем вторым этапом — малое кесарево сечение для удаления плода. В ходе операции после ЭМА проведено контрольное УЗИ, кровоток в рубцовой беременности прекратился, хорион в рубце был оставлен без выскабливания. Малое кесарево сечение прошло без особенностей, плод и нормальная плацента извлечены, матка сократилась. В послеоперационном периоде осложнений не было, при цистоскопии патологии не найдено. Пациентка выписана на 9-й день после операции, размеры эмболизированной рубцовой беременности и уровень ХГЧ уменьшились почти вдвое, тело матки сократилось. При контрольном УЗИ через 1 месяц диаметр эмболизированной рубцовой беременности 49 х 52 мм, менструальная функция восстановилась. При контрольном УЗИ через 6 месяцев эмболизированная рубцовая беременность 29 х 23 мм (рис. 5), через 10 месяцев рубцовая беременность не определяется, на ее месте стал виден рубец после первого кесарева сечения. В настоящее время пациентка планирует следующую беременность с переносом оставшихся замороженных эмбрионов. Заключение Современные диагностические технологии позволяют не только правильно поставить диагноз, но и провести дифференцированное органосохраняющее лечение в случаях, таких как шеечная и рубцовая беременность, когда золотым стандартом лечения была экстирпация матки [1, 5]. ЛИТЕРАТУРА 1. Терегулова Л.Е. Ультразвуковая диагностика рубцовой беременности как основа дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению / Л.Е. Терегулова, А.Ю. Терегулов, М.Р. Хайрутдинова. и др. // Практическая медицина. — 2017. — № 2(103). — С. 113–118. 2. Jurkovic D. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment caesarean section scar / D. Jurkovic, K. Hillaby, A. Woelfer et al. // Ultrasound Obstet Gynecol — 2003. — V. 21. — Р. 220. 3. Timor-Tritsch I.E. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. / I. E.Timor-Tritsch, A.Monteagudo, G.Cali et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2014. — V.43. — P. 383–395. 4. Ebner F. Caesarean scar pregnancy at 19 weeks gestation / F. Ebner, N. Hanna, S. Petrich, H. Paterson // AJUM — 2011. — V. 14 (3). — P. 31–33. 5. Терегулова Л.Е. Различный подход к консервативному органосохраняющему лечению шеечной беременности в зависимости от результатов ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием / Л.Е. Терегулова, Л.Д. Эгамбердиева, Н.И. Тухватшина. и др. // Практическая медицина. — 2013. — №7(76). — С. 72–77. АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
Page 1 and 2:
Íàу÷но-ïрàкти÷ески
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126: 124 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 175: 174 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 193: 192 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

гинекология с обл без приложения

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?