гинекология с обл без приложения
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘7 (108) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
обнаружили, что вы<strong>с</strong>окий уровень гомоци<strong>с</strong>теина у<br />
матери <strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> развитием ожирения, ин<strong>с</strong>улинорези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти<br />
у потом<strong>с</strong>тва уже в возра<strong>с</strong>те 6 лет [21].<br />
Таким образом, дефицит фолатов и гипергомоци<strong>с</strong>теинемия<br />
играют определенную роль в развитии<br />
нарушений углеводного обмена как до беременно<strong>с</strong>ти,<br />
так и во время нее.<br />
Традиционно <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я, что дефицит фолатов<br />
во время беременно<strong>с</strong>ти а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
<strong>с</strong> формированием пороков развития плода.<br />
Необходимо отметить, что фолаты, играющие<br />
важную роль в био<strong>с</strong>интезе тимидина и являющие<strong>с</strong>я<br />
ключевым фактором в эпигенетиче<strong>с</strong>ком метилировании<br />
ДНК, регулирующем эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ию каждого<br />
гена в геноме, необходимы для деления и ро<strong>с</strong>та<br />
клеток. Фолаты нужны и для поддержания реметилирования<br />
гомоци<strong>с</strong>теина в метионин. Очевидно,<br />
что названные биологиче<strong>с</strong>кие функции имеют перво<strong>с</strong>тепенное<br />
значение для нормального развития<br />
эмбриона. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим дефицит фолатов будет<br />
<strong>с</strong>тимулировать формирование врожденных пороков,<br />
прежде в<strong>с</strong>его дефектов нервной трубки (ДНТ),<br />
врожденных пороков <strong>с</strong>ердца (ВПС) и дефектов ко<strong>с</strong>тей<br />
лицевого черепа. Эти пороки являют<strong>с</strong>я наиболее<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненными врожденными пороками.<br />
В <strong>с</strong>илу их очень раннего возникновения (период<br />
пренатального развития) каких-либо очевидных<br />
шан<strong>с</strong>ов на полное выздоровление пациента нет<br />
[22; 23]. В то же время <strong>с</strong>ледует обратить внимание<br />
на характер врожденных пороков развития у<br />
плода на фоне плохо компен<strong>с</strong>ированного <strong>с</strong>ахарного<br />
диабета. Очевидно, что они очень напоминают пороки<br />
плода, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> дефицитом фолатов. Так,<br />
наиболее ча<strong>с</strong>тыми являют<strong>с</strong>я <strong>с</strong>индром каудальной<br />
ди<strong>с</strong>плазии, дефекты нервной трубки, прежде в<strong>с</strong>его,<br />
анэнцефалия, которая наблюдает<strong>с</strong>я в 10 раз чаще,<br />
чем в общей популяции, разнообразные виды пороков<br />
<strong>с</strong>ердца — в 5 раз чаще, пороки мочевыводящих<br />
путей, тран<strong>с</strong>позиция органов, а также различные<br />
варианты орофа<strong>с</strong>циальных дефектов (заячья губа,<br />
волчья па<strong>с</strong>ть). О <strong>с</strong>вязи дефицита фолатов, ВПР и<br />
нарушений углеводного обмена <strong>с</strong>ообщает<strong>с</strong>я в литературе.<br />
При об<strong>с</strong>ледовании 1 154 женщин, родивших<br />
детей <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>щеплением позвоночника, были<br />
определены две группы, отличавшие<strong>с</strong>я по уровню<br />
потребления фолиевой ки<strong>с</strong>лоты в течение беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Оказало<strong>с</strong>ь, что в группе <strong>с</strong>о <strong>с</strong>ниженным потреблением<br />
витамина В9 в 36 % <strong>с</strong>лучаев выявлены<br />
<strong>с</strong>ахарный диабет и ожирение у женщин, тогда как<br />
при нормальном потреблении фолиевой ки<strong>с</strong>лоты<br />
эти заболевания выявляли<strong>с</strong>ь в 3 раза реже, в<strong>с</strong>его в<br />
10,4 % <strong>с</strong>лучаев. Повышенный ри<strong>с</strong>к развития ВПР у<br />
больных <strong>с</strong> <strong>с</strong>ахарным диабетом при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии периконцепционной<br />
подготовки витаминными комплек<strong>с</strong>ами,<br />
<strong>с</strong>одержащими фолаты, обнаружили зарубежные<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи [24].<br />
Таким образом, учитывая приведенные данные<br />
мировой литературы, <strong>с</strong>ледует обратить внимание<br />
на тот факт, что, вероятно, гипергомоци<strong>с</strong>теинемия<br />
и дефицит фолатов играют роль не только в формировании<br />
пороков развития у плода, но в развитии<br />
нарушений углеводного обмена, в конечном итоге<br />
у<strong>с</strong>угубляя течение и ухудшая и<strong>с</strong>ходы беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Однако, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но <strong>с</strong>овременным, пока еще немногочи<strong>с</strong>ленным<br />
данным, очевидно, что <strong>с</strong>воевременно<br />
компен<strong>с</strong>ируя дефицит фолатов и во<strong>с</strong><strong>с</strong>танавливая,<br />
таким образом, нормальный уровень гомоци<strong>с</strong>теина<br />
у больных <strong>с</strong> нарушениями углеводного обмена еще<br />
на этапе прегравидарной подготовки можно влиять<br />
на чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть к ин<strong>с</strong>улину, артериальную<br />
гипертензию и даже <strong>с</strong>низить ри<strong>с</strong>к тромботиче<strong>с</strong>ких<br />
о<strong>с</strong>ложнений, что позволит предотвратить не только<br />
развитие ВПР, но и улучшить течение и и<strong>с</strong>ходы<br />
беременно<strong>с</strong>ти. Так, например, было показано, что<br />
прегравидарная подготовка больных <strong>с</strong>ахарным диабетом<br />
1-го и 2-го типа <strong>с</strong> добавлением фолатов позволяет<br />
значимо улучшить и<strong>с</strong>ходы беременно<strong>с</strong>ти [25]<br />
С другой <strong>с</strong>тороны, наличие нарушений углеводного<br />
обмена у женщины, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, ге<strong>с</strong>тационного<br />
<strong>с</strong>ахарного диабета, может приводить к нарушению<br />
у<strong>с</strong>воения фолатов <strong>с</strong>инцитиотроф<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>том.<br />
Это <strong>с</strong>вязывают <strong>с</strong> увеличением у этих пациенток<br />
уровней лептина и фактора некроза опухоли α<br />
(ФНО-α) и более вы<strong>с</strong>окой чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью клеток<br />
троф<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>та у больных <strong>с</strong> ГСД к изменениям рН<br />
<strong>с</strong>реды и количе<strong>с</strong>тву 5-метилтетрагидрофолата, а<br />
также пропорционально большее влияние на эти<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ы протон-<strong>с</strong>вязывающего тран<strong>с</strong>портера фолатов<br />
(PCFT). Увеличение концентрации лептина и<br />
ФНО-α, которые вырабатывают<strong>с</strong>я на фоне гипергликемии<br />
и ин<strong>с</strong>улинорези<strong>с</strong>тентно<strong>с</strong>ти, приводят к<br />
<strong>с</strong>нижению поглощения фолиевой ки<strong>с</strong>лоты клетками<br />
троф<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>та. Именно это приводит к развитию<br />
ожирения, метаболиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>индрома и СД 2-го<br />
типа у детей в будущем [26].<br />
Мировой опыт применения фолатов для прегравидарной<br />
подготовки и профилактики развития<br />
врожденных пороков плода и данные IOM (Ин<strong>с</strong>титута<br />
медицины, США) <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о необходимо<strong>с</strong>ти<br />
ежедневного потребления фолиевой ки<strong>с</strong>лоты в<br />
дозе минимум 300 мкг в <strong>с</strong>утки для предотвращения<br />
фолатного дефицита у беременных. Оптимальной<br />
дозой фолиевой ки<strong>с</strong>лоты для беременных являет<strong>с</strong>я<br />
600 мкг/<strong>с</strong>ут. Именно при употреблении этой дозы<br />
до<strong>с</strong>тигает<strong>с</strong>я до<strong>с</strong>таточная концентрация фолатов в<br />
эритроцитах у беременной — не менее 906 нмоль/л.<br />
Ро<strong>с</strong>потребнадзор рекомендует женщинам детородного<br />
возра<strong>с</strong>та в каче<strong>с</strong>тве прегравидарной подготовки<br />
принимать не менее 400 мкг фолиевой ки<strong>с</strong>лоты в<br />
<strong>с</strong>утки, а беременные должны получать не менее 600<br />
мкг/<strong>с</strong>ут. Необходимо отметить, что в<strong>с</strong>е эти рекомендации<br />
разработаны для практиче<strong>с</strong>ки здоровых женщин,<br />
<strong>без</strong> учета нарушений углеводного обмена, а<br />
также возможного наличия генетиче<strong>с</strong>кого дефекта<br />
в генах фолатного цикла. Полиморфизм генов фолатного<br />
цикла, о<strong>с</strong>обенно мутации в гене метилентетрагидрофолатредуктазы<br />
(MTHFR), <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
влияют на биологиче<strong>с</strong>кую до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть фолиевой<br />
ки<strong>с</strong>лоты. Так, при наличии гетерозиготной мутации<br />
в гене MTHFR <strong>с</strong> заменой цитозина на тимин в 677<br />
положении (677C>Т) в одном аллеле прои<strong>с</strong>ходит<br />
<strong>с</strong>нижение активно<strong>с</strong>ти фермента MTHFR на 30 %, а<br />
гомозиготная мутация в этом же локу<strong>с</strong>е <strong>с</strong>нижает активно<strong>с</strong>ть<br />
фермента уже на в<strong>с</strong>е 70 %. Это приводит<br />
к резкому уменьшению у<strong>с</strong>воения фолиевой ки<strong>с</strong>лоты<br />
и даже при до<strong>с</strong>таточном ежедневном потреблении<br />
витамина В9 <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует повышению количе<strong>с</strong>тва<br />
гомоци<strong>с</strong>теина в крови и развитию метаболиче<strong>с</strong>ких<br />
нарушений. Мутации генов других ферментов фолатного<br />
цикла также <strong>с</strong>вязаны <strong>с</strong> нарушением обмена<br />
фолиевой ки<strong>с</strong>лоты и гомоци<strong>с</strong>теина. Уровень гомоци<strong>с</strong>теина<br />
детерминирует<strong>с</strong>я не только дефицитом<br />
потребления фолиевой ки<strong>с</strong>лоты, но и наличием<br />
мутаций генов фолатного цикла. Так, в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
P.R. Barbosa и <strong>с</strong>оавт., 2008 г., были получены<br />
данные о том, что наличие мутантного аллеля Т в<br />
гомо- и гетерозиготном <strong>с</strong>очетании (677СТ и 677ТТ<br />
MTHFR) в гене метилентетрагидрофолатредуктазы<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциировано <strong>с</strong> низкими уровнями фолатов крови<br />
и повышенным уровнем гомоци<strong>с</strong>теина, а гено-<br />
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
Change language