гинекология с обл без приложения
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘7 (108) <strong>с</strong>ентябрь 2017 г.<br />
Goldrath и <strong>с</strong>оавт. и<strong>с</strong>пользовали Nd:YAG лазер для<br />
вапоризации эндометрия, о чем они <strong>с</strong>ообщили в<br />
1981 г. В отличие от CO2 лазера, и<strong>с</strong>пользованный<br />
Nd:YAG лазер передавал<strong>с</strong>я по оптоволокну, функционировал<br />
в жидко<strong>с</strong>ти, имел до<strong>с</strong>таточно глубокую<br />
глубину проникновения, до<strong>с</strong>таточную для аблации<br />
эндометрия, но не миометрия. Goldrath демон<strong>с</strong>трировал<br />
ограниченную глубину проникновения лазера<br />
<strong>с</strong>ледующим образом: он держал в руках <strong>с</strong>вежеудаленную<br />
матку, в то время как коллега проводил<br />
аблацию эндометрия, и<strong>с</strong>пользуя указанный лазер.<br />
Первичные результаты и<strong>с</strong>пользования данного лазера<br />
были бле<strong>с</strong>тящими, но проведение процедуры<br />
требовало <strong>с</strong>ерьезной техниче<strong>с</strong>кой подготовки и и<strong>с</strong>пользования<br />
мощного, чрезвычайно дорогого YAG<br />
лазера. В отличие от него, A. DeCherney и <strong>с</strong>оавт.<br />
[4], для того чтобы <strong>с</strong>резать эндометрий на полную<br />
толщину и прекратить аномальное маточное кровотечение,<br />
и<strong>с</strong>пользовали недорогой резекто<strong>с</strong>коп,<br />
о<strong>с</strong>нащенный петлей, одинаковый <strong>с</strong> ин<strong>с</strong>трументом,<br />
и<strong>с</strong>пользуемым урологами для резекции доброкаче<strong>с</strong>твенной<br />
гиперплазии про<strong>с</strong>таты. Этот значительно<br />
менее дорого<strong>с</strong>тоящий, но клиниче<strong>с</strong>ки не менее эффективный<br />
прибор позволил продолжить широкое<br />
и<strong>с</strong>пользование электроэнергии при ги<strong>с</strong>теро<strong>с</strong>копии.<br />
По<strong>с</strong>ледний шаг в развитии электроде<strong>с</strong>трукции эндометрия<br />
был <strong>с</strong>делан в 1989 г. T.G. Vancaillie [5],<br />
который и<strong>с</strong>пользовал прерыви<strong>с</strong>то подающую<strong>с</strong>я<br />
энергию <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким напряжением при медленном<br />
продвижении шарикового электрода по поверхно<strong>с</strong>ти<br />
эндометрия. Это позволило обе<strong>с</strong>печить более<br />
равномерную де<strong>с</strong>трукцию и более <strong>с</strong>табильные результаты<br />
лечения. Воздей<strong>с</strong>твие на эндометрий <strong>с</strong><br />
помощью шарикового электрода в на<strong>с</strong>тоящее время<br />
<strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>тандартом в аблации эндометрия и являет<strong>с</strong>я<br />
главной технологией, <strong>с</strong> которой <strong>с</strong>равнивают<br />
новые <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обы де<strong>с</strong>трукции эндометрия.<br />
Монополярная конфигурация оборудования.<br />
Более 30 лет монополярная электроэнергия<br />
была един<strong>с</strong>твенным до<strong>с</strong>тупным <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом воздей<strong>с</strong>твия<br />
в жидкой <strong>с</strong>реде поло<strong>с</strong>ти матки. В 1986 г. в<br />
<strong>с</strong>воем руковод<strong>с</strong>тве «Electrosurgery» J.A. Pearce [6]<br />
утверждал, что резание пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой монополярную<br />
процедуру, в которой <strong>с</strong>кальпель пред<strong>с</strong>тавляет<br />
электрод — и<strong>с</strong>точник электроэнергии,<br />
которая <strong>с</strong>обирает<strong>с</strong>я на удаленном ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тоянии <strong>с</strong><br />
помощью большого по площади ди<strong>с</strong>пер<strong>с</strong>ного электрода.<br />
При монополярной конфигурации электрооборудования<br />
тело пациента включено в каче<strong>с</strong>тве<br />
проводника в электриче<strong>с</strong>кую цепь. При работе в<br />
жидкой окружающей <strong>с</strong>реде по<strong>с</strong>ледняя должна <strong>обл</strong>адать<br />
<strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твами диэлектрика для того, чтобы обе<strong>с</strong>печить<br />
изоляцию активного электрода от <strong>с</strong>лучайного<br />
<strong>с</strong>оприко<strong>с</strong>новения <strong>с</strong> тканями в поло<strong>с</strong>ти матки<br />
до тех пор, пока электрод не до<strong>с</strong>тигнет патологиче<strong>с</strong>кого<br />
образования. При ка<strong>с</strong>ании ткани и активации<br />
генератора электриче<strong>с</strong>кая энергия, по<strong>с</strong>тупающая<br />
на активный электрод, в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от характери<strong>с</strong>тик<br />
электриче<strong>с</strong>кой волны, будет о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлять<br />
резание, коагуляцию или <strong>с</strong>мешанное воздей<strong>с</strong>твие.<br />
Без ка<strong>с</strong>ания ткани электриче<strong>с</strong>кий эффект на ткани<br />
не разовьет<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>илу диэлектриче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>тв<br />
<strong>с</strong>ред. Жидко<strong>с</strong>тные <strong>с</strong>реды для ра<strong>с</strong>ширения поло<strong>с</strong>ти<br />
матки при монополярной конфигурации пред<strong>с</strong>тавлены<br />
<strong>с</strong>ледующими ра<strong>с</strong>творами: 5 % глюкоза, 1,5 %<br />
глицин, 3 % <strong>с</strong>орбитол, 5 % маннитол.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тем, что пред<strong>с</strong>тавленные ра<strong>с</strong>творы подвергают<strong>с</strong>я<br />
метаболиче<strong>с</strong>кому ра<strong>с</strong>паду в организме и<br />
в <strong>с</strong>илу гипоо<strong>с</strong>моляльной природы, для данного типа<br />
<strong>с</strong>ред характерны <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>ложнения:<br />
Гемодинамиче<strong>с</strong>кие — <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> проникновением<br />
жидко<strong>с</strong>тной <strong>с</strong>реды в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тое ру<strong>с</strong>ло и развитием<br />
<strong>с</strong>индрома перегрузки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того ру<strong>с</strong>ла<br />
жидко<strong>с</strong>тью. Гипоо<strong>с</strong>моляльная природа большин<strong>с</strong>тва<br />
ра<strong>с</strong>творов приводит к эффекту дополнительного<br />
привлечения жидко<strong>с</strong>ти в интер<strong>с</strong>тициальное<br />
про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тво и развитию помимо гиперволемии,<br />
гипонатремии, гипоо<strong>с</strong>молярно<strong>с</strong>ти, отеку головного<br />
мозга и в отдельных <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>мерти.<br />
Метаболиче<strong>с</strong>кие — <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> ра<strong>с</strong>падом ра<strong>с</strong>творов<br />
в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е метаболизма и возникновением<br />
двух эффектов: ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кого воздей<strong>с</strong>твия продуктов<br />
ра<strong>с</strong>пада (метаболитов) и увеличения жидко<strong>с</strong>ти<br />
в интер<strong>с</strong>тициальном про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве. Так, глицин<br />
ра<strong>с</strong>падает<strong>с</strong>я на аммиак (NH 3<br />
) и воду (H 2<br />
O). Аммиак<br />
оказывает ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кое воздей<strong>с</strong>твие на нервную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему,<br />
дополнительный объем жидко<strong>с</strong>ти у<strong>с</strong>иливает<br />
отек паренхиматозных тканей.<br />
На возможно<strong>с</strong>ть развития <strong>с</strong>ерьезных о<strong>с</strong>ложнений<br />
при и<strong>с</strong>пользовании в электрохирургиче<strong>с</strong>ких процедурах<br />
гипотониче<strong>с</strong>ких ра<strong>с</strong>творов, таких как вода,<br />
глицин или <strong>с</strong>орбитол, указывал Baggish и <strong>с</strong>оавт.<br />
[7]. Два и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, MISTLETOE (Overtone et al,<br />
1997) и Шотланд<strong>с</strong>кая группа по аудиту ги<strong>с</strong>теро<strong>с</strong>копии<br />
(1995), изучавшие ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть о<strong>с</strong>ложнений,<br />
<strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> ги<strong>с</strong>теро<strong>с</strong>копией, обнаружили<br />
возникновение интравазации более 1 л в 5 %, кардиоре<strong>с</strong>пираторные<br />
о<strong>с</strong>ложнения в 0,5 %, ви<strong>с</strong>церальные<br />
ожоги в 0,06 % <strong>с</strong>лучаев [8]. Проникновение<br />
значительных объемов в кровено<strong>с</strong>ное ру<strong>с</strong>ло 1,5 %<br />
водного ра<strong>с</strong>твора глицина вызывало развитие дилюционной<br />
гипонатриемии или возникновение потенциально<br />
ток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ких метаболитов [9]. Отек<br />
головного мозга развивал<strong>с</strong>я у 100 % пациенток, у<br />
которых реги<strong>с</strong>трировал<strong>с</strong>я дефицит (интравазация)<br />
более 1 литра 1,5 % водного ра<strong>с</strong>твора глицина.<br />
Таким образом, и<strong>с</strong>пользование монополярной<br />
энергии в ги<strong>с</strong>теро<strong>с</strong>копии имеет ри<strong>с</strong>ки, <strong>с</strong>вязанные<br />
либо <strong>с</strong>о <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твами и<strong>с</strong>пользуемой для ра<strong>с</strong>ширения<br />
поло<strong>с</strong>ти матки <strong>с</strong>реды, либо <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> включением<br />
тела пациента в электриче<strong>с</strong>кую цепь.<br />
Биполярная энергия. Положение <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
изменило<strong>с</strong>ь в <strong>с</strong>овременной ги<strong>с</strong>теро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой<br />
внутриматочной хирургии. Электрохирургиче<strong>с</strong>кие<br />
генераторы вы<strong>с</strong>окой ча<strong>с</strong>тоты, <strong>с</strong>озданные в по<strong>с</strong>леднее<br />
время, «превратили» монополярные ин<strong>с</strong>трументы<br />
в режущие биполярные, которые не требуют<br />
наличия ди<strong>с</strong>пер<strong>с</strong>ного электрода на теле пациентки.<br />
В биполярной резекто<strong>с</strong>копии ток проходит через<br />
ткани только между электродами петли, которая<br />
находит<strong>с</strong>я в поле зрения хирурга [10]. В <strong>с</strong>реде<br />
электролита жидко<strong>с</strong>ть, проводя электриче<strong>с</strong>кий ток<br />
между электродами, разогревает<strong>с</strong>я до температуры<br />
40–70 0 С и образует ионизированные пузырьки газа<br />
[11] — плазму. «Плазма» при ка<strong>с</strong>ании ткани бережно<br />
повреждает ее, на меньшую по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> монополярной<br />
конфигурацией, глубину. Плазма-эффект,<br />
а также возможно<strong>с</strong>ть уменьшения <strong>с</strong>илы тока<br />
до минимально необходимой обе<strong>с</strong>печивают проведение<br />
каче<strong>с</strong>твенного резания и коагуляции. Вновь<br />
напомним, что при монополярной резекто<strong>с</strong>копии<br />
ток протекает через ткани пациента (вне поля<br />
зрения хирурга) и возвращает<strong>с</strong>я в генератор [12].<br />
В биполярной технологии минимизированы не<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>тво<br />
изоляции и возможная утечка электриче<strong>с</strong>кого<br />
тока, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие этого <strong>с</strong>нижен ри<strong>с</strong>к термального<br />
повреждения отдаленных органов и тканей<br />
через прямой контакт <strong>с</strong> ин<strong>с</strong>трументом [13]. Также<br />
<strong>с</strong>нижен ри<strong>с</strong>к влияния на работу других у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв,<br />
находящих<strong>с</strong>я на теле или внутри него [14]. Значи-<br />
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ
Change language