Klinisk kvalitetshåndbog - Kræftens Bekæmpelse

En forenklet form for skema til forløbsbeskrivelse med risikoscore ser ud som følger (Tabel
11):
Tabel 11: Skema til forløbsbeskrivelse
Trin
Beskrivelse
1 Læge ordinerer
lægemiddel
2 Sygeplejerske dispenserer
lægemiddel
3 Sygeplejerske administrerer
lægemiddel
4 Sygeplejerske dokumenterer
givningen
Mulige
fejl
Årsager
til fejl
Konsekvens
af fejl
Risiko-
score
Arbejdsgangen til forløbsbeskrivelse med risikoscore kan f.eks. være:
1. Sørg for at de rigtige personer er i forbedringsteamet, dvs. de der kender processen
bedst det være sig fagfolk eller patienter/pårørende
2. Definér forløbets begyndelse og slutpunkt: Risikoscore fungerer bedst ved analyse af
kortere forløb. Del f.eks. den samlede medicineringsproces op i administration,
dispensering og administration
3. Identificér alle trin i forløbet:
- Hvis der er udarbejdet et forløbsdiagram, kan det ”omskrives” til
forløbsbeskrivelse
- Hvis der ikke er udarbejdet et diagram, anvendes brainstorm til at identificere
alle trin i forløbet, skrevet ned i den orden de forekommer i det faktiske forløb
4. For hvert trin i forløbet angives mulige fejl; noter alt hvad der kan gå galt, herunder
mindre og sjældne problemer
5. For hver fejl angives mulige årsager
6. Forbedringsteamet tildeler hver fejl tre risikoscore
a. Hvor sandsynligt er det, at denne fejl sker? (1-10: 1=meget usandsynligt at
fejlen sker10=meget sandsynligt at fejlen sker)
b. Hvis fejlen sker, hvor sandsynligt er det, at fejlen opdages? (1-10: 1=meget
sandsynligt at fejlen opdages10=meget usandsynligt at fejlen opdages)
c. Hvis fejlen sker, hvor sandsynligt er det, at patienten skades? (1-10:
1=meget usandsynligt at patienten skades10=meget sandsynligt at
patienten skades)
7. Beregn samlet risikoscore: Gang de tre scoringer med hinanden (a x b x c). De fejl,
der har højst risikoscore, har størst forbedringspotentiale.
Side | 60