Klinisk kvalitetshåndbog - Kræftens Bekæmpelse

Mennesker (patienter, pårørende, medarbejdere etc.)
Maskiner (udstyr, computere, instrumenter etc.)
Materialer (forbindsstoffer, medicin etc.)
Metoder (procedurer, retningslinjer etc.)
Målinger (undersøgelsesresultater etc.).
Som supplement hertil kan evtuelt tilføjes ’Miljø’ og ’Management’.
Et årsagsvirkningsdiagram med disse kategorier kan se ud som følger (Figur 21):
Figur 21: Kategorier i årsagsvirkningsdiagram
Årsag
Årsag
Hvorfor? Hvorfor?
Hvorfor? Hvorfor?
Metoder
Mennesker
Målinger
Maskiner
Materialer
Andet
Kvalitetsproblemet
(virkningen)
Til brug i sundhedsvæsenet kan årsagerne f.eks. søges i de kategorier som bruges i
kerneårsagsanalyse af utilsigtede hændelser. Kategorierne er problemer med:
Skriftlig og/eller mundtlig kommunikation
Fysisk og/eller psykisk arbejdsmiljø
Oplæring/uddannelse/kompetencer
Udstyr/apparatur
Procedurer/retningslinjer
Andre forhold
Alternativt til den struktur der anvendes i kerneårsagsanalyser kan strukturen fra f.eks.
London-protokollen eller MTO-analyse anvendes. Begge sidstnævnte, er metoder til
dybdegående analyse af utilsigtede hændelser, hvis formål er at afdække de grundlæggende
årsager til hændelsen gennem en proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer
informationer i forbindelse med en konkret hændelse.
Procesbaseret årsagsvirkningsdiagram
Hvis det på forhånd vurderes, at årsagerne til et problem kan ligge i mange trin i den proces,
der agtes forbedret anvendes et procesbaseret årsagsvirkningsdiagram. Med udgangspunkt i
medicineringsprocessen kan et diagram f.eks. se ud som følger (Figur 22):
Side | 69