Klinisk kvalitetshåndbog - Kræftens Bekæmpelse

Figur 22: Procesbaseret årsagsvirkningsdiagram
Konstruktion af årsagsvirkningsdiagram
Arbejdsgangen til udarbejdelse af årsagsvirkningsdiagram kan f.eks. struktureres som følger:
1. Sørg for at de rigtige personer er i forbedringsteamet, dvs. de der kender processen
bedst, det være sig fagfolk eller patienter/pårørende
2. Teamet skal være enig om en specificeret problemformulering: Hvilket
kvalitetsproblem, hvor finder det sted og hvornår
3. Teamet vælger egnet diagramtype, enten kategoribaseret og relevante kategorier,
eller procesbaseret og relevante trin i processen. Tegn passende diagram på stort
flipoverpapir og placer problemformuleringen i en boks til højre
4. Brainstorm: Generer ideer med udgangspunkt i et givet ”ben” i diagrammet (kategori
eller procestrin). Notér årsagerne på selvklæbende notesark, der placeres på
flipoverpapiret
5. Uddyb hver årsag med spørgsmålet: ”Hvorfor sker dette?”, indtil der er nået et
detaljeringsniveau i årsagsanalysen, der er specifikt nok til, at en årsagsløsende
ændring kan afprøves
6. Som hjælp til at vælge den/de grundlæggende årsager, hvis årsagsløsende ændring
skal afprøves efter PDSA-modellen, kan følgende værktøjer tages i anvendelse:
- Ustruktureret konsensus-proces, prioritering med afstemning og/eller prioritering
med matriks
- Indsamling af data om hyppigheden af årsager til et problem, f.eks. med simpel
optælling og Paretodiagram.
PAS PÅ
Ideer er ikke data:
Studie af et årsagsvirkningsdiagram - det være nok så grundigt -
afslører ikke i sig selv årsagerne til et problem. Diagrammet viser
forskellige ideer (teorier) om, hvad der kunne være årsag. Der skal
data, fakta og observationer til for at afprøve teoriens holdbarhed i
virkeligheden!
Side | 70