Medikamentöse Therapie 5 - Deutsche Gesellschaft für ...

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z 5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
gemachten Empfehlungen ist bei hoher Krankheitsaktivität ein Therapieversuch
mit Sulfasalazin in einer Dosis von 2–3 g/Tag gerechtfertigt. Bei Spondylitis
ankylosans-Patienten mit peripherer Gelenkbeteiligung gelten die in
Kap. 5.5.3 gemachten Empfehlungen. Radiumchlorid steht für die Therapie der
ankylosierenden Spondylitis nicht mehr zur Verfügung.
In den letzten Jahren gab es zunehmend Hinweise, dass TNFa eine zentrale
Rolle in der Pathogenese der ankylosierenden Spondylitis (AS) und der anderen
Spondyloarthritiden spielt. Der erste für die Therapie der AS im Mai 2003
in Europa zugelassene spezifische Inhibitor von TNFa ist Infliximab, ein chimärer
human-muriner monoklonaler Antikörper der Klasse IgG1. Die Dosis
beträgt 3–5 mg/kg/KG i. v. alle 6–8 Wochen.
Die Therapie mit Etanercept, dem TNFa-75KD-Rezeptor-IgG1-Fusionsprotein,
Dosierung 2-mal 25 mg s. c., ist bei AS ebenfalls wirksam.
Alle Anti-TNF-Präparate haben eine anhaltende Wirksamkeit auf die Krankheitsaktivität
bei schwer betroffenen AS-Patienten. Für alle Präparate wurde in
kontrollierten Studien auch eine Wirksamkeit bei Psoriasisarthritis nachgewiesen.
Bei der undifferenzierten SpA liegen mehrere offene Studien, ebenfalls
mit einem positiven Ergebnis, vor.
Nach den vorliegenden Studien werden die verschiedenen Manifestationsformen
der SpA (axialer Befall, periphere Arthritis und Enthesitis) ähnlich
günstig beeinflusst. Die entzündlichen MRT-Veränderungen unter anti-TNF-
Therapie schon nach 3 Monaten deutlich gebessert sind.
Eine routinemäßige zusätzliche Mitbehandlung bei der Infliximab-Therapie
der AS mit Immunsuppressiva wie Methotrexat scheint nicht erforderlich zu sein.
Diese Aussage gilt für die kontinuierliche Behandlung mit Infliximab 5 mg/kg.
Der voll humanisierte monoklonale Antikörper Adalimumab ist ebenfalls
für diese Indikation zugelassen.
Die lokale Therapie mit Anti-TNF-Substanzen muss zum jetzigen Zeitpunkt
noch als experimentell bezeichnet werden.
Im Rahmen von internationalen Empfehlungen, die im Juni 2003 von der
ASAS-Gruppe vorgeschlagen wurden, sind die folgenden Punkte für die Indikationsstellung
einer Anti-TNF-Therapie bei der schweren ankylosierenden Syondylitis
gefragt:
1. „in der Regel“ Diagnose einer ankylosierenden Syondylitis auf Grundlage
der modifizierten NY-Kriterien von 1984 [6];
2. Krankheitsaktivität > 4 auf einer Skala von 0–10 (BASDAI) [3] über mindestens
4 Wochen plus Expertenurteil (lokal zu definierender Rheumatologe
mit Kenntnissen in entzündlichen Rückenschmerzen und Biologikatherapie);
3. bei allen 3 Manifestationsformen (axialer Befall, periphere Arthritis und
Enthesitis) vorhergegangene Therapie mit mindestens 2 NSAR in maximaler
oder maximal tolerierter Dosis über 3 Monate; bei peripherer Arthritis und
Enthesitis plus 2 Steroidinjektionen, bei peripherer Arthritis plus Sulfasalazintherapie
2–3 g/Tag über 4 Monate;
4. Abwesenheit von bekannten Kontraindikationen gegen Anti-TNF-Therapie;
5. Monitoring mittels BASDAI und „ASAS-core-set“ [5];