Medikamentöse Therapie 5 - Deutsche Gesellschaft für ...

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z 5.5 Therapieempfehlungen zu speziellen Krankheitsbildern
z Punktat ohne Kristallnachweis. Bei Leukozytenzahlen von 20 000–30 000 mm 3
wird das betroffene Gelenk ruhig gestellt und gekühlt. Die antibiotische Therapie
erfolgt intravenös – vorzugsweise mit einem Breitspektrumcephalosporin
oder einer Kombinationstherapie – bis zum Vorliegen von Keimbestimmung
und Resistogramm.
Die Verlaufsbeurteilung wird anhand der täglichen Bestimmung von CRP,
Leukozyten im Serum, BSG sowie der Leukozytenzahl im Gelenkpunktat vorgenommen.
Steigen CrP und Leukozytenzahl weiter an oder fallen sie nicht innerhalb
von 3 Tagen eindeutig ab, muss der konservative Behandlungsversuch
abgebrochen werden.
Zeigt bereits das Erstpunktat eine Leukozytenzahl über 35 000/mm 3 ,empfiehlt
sich zur Vermeidung einer hämatogenen Streuung eine sofortige operative
Revision.
z Punktat mit Kristallnachweis. Bei Kristallnachweis im Gelenkpunktat und
gleichzeitig fehlendem Keimnachweis darf auch bei einer Leukozytenzahl über
35 000 mm 3 weiter konservativ behandelt werden.
z Operative Therapie
Bei konservativ nicht schnell (d. h. innerhalb von 3 Tagen) beherrschbaren
akuten Infektionen ist eine operative Therapie erforderlich.
z Frühinfekt. Bei fehlender massiver synovialer oder ossärer Beteiligung ist eine
ausgiebige arthroskopische Spülung, ggf. mit Teilsynovektomie, möglich. Lokale
Antibiotikumanwendungen (Schwämme oder Ketten) sowie das Einlegen mehrerer
Drainagen sind indiziert. Erneute arthroskopische Revisionen mit Spülung
des Gelenkes können bei auffälligem Verlauf – fehlende Rückbildung der
Entzündungsparameter und der lokalen Symptomatik – erforderlich werden.
Nach höchstens 3 arthroskopisch kontrollierten Revisionen ist das offene Vorgehen
in Erwägung zu ziehen. Arthroskopisch nicht therapierbare Gelenke werden
nach konventioneller Gelenkeröffnung in gleicher Weise behandelt.
z Spätinfekt. Bei eindeutig ossärer oder massiver synovialer Beteiligung ist
primär das offene Vorgehen zu bevorzugen. Die operative Therapie besteht in
einem sorgfältigen Debridement mit Synovektomie. Zusätzlich können eine
Spül-Saug-Drainage, lokale Antibiotikaeinlagen (s. o.) vorgenommen werden.
Transkutan herausgeleitete Gentamyzinketten dürfen knorpelige Bereiche nicht
tangieren.
Bei jedem Eingriff werden von verschiedenen Lokalisationen Synovialisproben
zur erneuten Keim- und Resistogrammbestimmung entnommen, um das
vorliegende Keimspektrum vollständig zu erfassen und die systemische Antibiotikatherapie
anzupassen. Gleichzeitig werden möglichst mehrere Redondrainagen
eingelegt.
Die Verlaufskontrolle ist über die Leukozytenbestimmung im Sekret der Redonschläuche
und Abstriche aus dem Gelenksekret möglich. Auch das CrP