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312 Kapitel 15 Unterarm
CAVE
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In dieser Stellung werden je eine Aufnahme der volodorsalen
und der radioulnaren Ebene angefertigt. Vorteil
dieser Methode ist, dass durch die kontrollierte Kippung
der Röntgenröhre stets eine um 90° von der ersten
abweichende zweite Aufnahme angefertigt wird.
Eigene Untersuchungen konnten zeigen, dass ein Rotationsfehler
von 20° am Radius keine Einschränkungen
der Umwendbewegung verursacht (Kasten et al. 2002).
Rotationsfehlstellungen von >20°, die Funktionseinschränkungen
verursachen, können radiologisch erkannt
werden, wenn Breite und Form von proximalem
und distalem Knochenfragment nicht übereinstimmen
oder wenn es nach der Reposition zu Diskontinuitäten
der normalen Krümmung des Knochens kommt.
Sekundär lassen sich Rotationsfehler daher schlecht
nachweisen.
Die Beurteilung des Rotationsfehlers anhand einer
computertomographischen Untersuchung ist möglich,
evaluierte Studien fehlen. Die Indikation einer CT-Untersuchung
ist jedoch kritisch abzuwägen. Eine CT bedeutet
für Kinder eine relativ hohe Strahlenbelastung.
Sie kann allerdings für die Beurteilung anderer Aspekte,
die radiologisch nicht zur Darstellung kommen, z. B.
Weichteilvernarbungen oder Synostosen hilfreich sein.
Primärtherapie
Die Primärtherapie der kindlichen Unterarmfrakturen
richtet sich nach der Stabilität und der vorhandenen
Dislokationen. An Therapiemöglichkeiten stehen die
konservative Therapie, welche keine Intervention, eine
Gipskeilung oder eine geschlossene Reposition umfassen
kann sowie verschiedene operative Verfahren zur
Verfügung. Die Indikation der Verfahren wird unter der
speziellen Frakturproblematik dargestellt (Hahn 1997;
Younger et al. 1997).
Technik der geschlossenen Reposition und Gipsanlage
Die Reposition sollte immer unter Anästhesie in einer
Einheit, in der ggf. auch ein notwendiges operatives Verfahren
durchgeführt werden kann, erfolgen. Es ist sowohl
auf die Lagerung des Patienten als auch auf eine gleich
bleibende Positionierung des Bildwandlers zu achten. Bewährt
hat sich die Reposition der diaphysären und distalen
Unterarmfrakturen – vor allem in Verkürzungsstellung-
im Aushang. Bei der Anlage des Gipses kann dieser
gepolstert werden. Dies zieht weniger Komplikationen z.
B. beim Entfernen nach sich. Zusätzlich ermöglicht dies
eine Keilung, die kaum zu Druckstellen führt.
Einen sekundären Repositionsverlust weisen die
Gipse auf, die nicht entsprechend anmodelliert (Dreipunktfixation)
oder deren Stabilität fehlinterpretiert
wurde.
Jeder geschlossene Gips muss anfangs gespalten
werden.
Die Zirkulation erfolgt nach Abschwellung zwischen
dem 5. bis 8. Tag.
Bei Unterarmschaftfrakturen ist ein Oberarmgips
bzw. eine -gipsschiene zu verwenden. Bei distalen Frak-
turen kann je nach Frakturtyp, insbesondere bei stabilen
Frakturen eine dorsale Unterarmgipsschiene bzw.
ein gespaltener Unterarmgips ausreichend sein, welcher
nach Abschwellung geschlossen wird.
Die Gipskeilung kann bei allen Fehlstellungen im
Schaftbereich in der Frontal- und/oder Sagittalebene
zur Anwendung kommen. Allerdings ist zu berücksichtigen,
dass eine Keilung nur bei zirkulär geschlossenem,
konventionellem Weißgips möglich ist. Von Laer (1986)
empfiehlt die Durchführung der Keilung erst ab dem 8.
Tag nach Unfall, da zu diesem Zeitpunkt die posttraumatische
Schwellung vollständig abgeklungen ist, sodass
sekundäre Dislokationen nach der Keilung nicht
mehr zu erwarten sind. Weiterhin ist die Keilung nach
dem 5. Tag weniger schmerzhaft bzw. schmerzfrei möglich.
Die Keilung selbst sollte immer am tiefsten Punkt
der Konkavität der Fehlstellung erfolgen. Dabei wird
der Gips – abhängig von der Fehlstellung – aufgeschnitten.
Zur Verlängerung des Hebelarms gilt: Je peripherer
die Fraktur, desto proximaler sollte die Keilungsstelle
liegen (Keenan u. Clegg 1995). Die Keilung kann in den
ersten Minuten Schmerzen bereiten, sodass bei Korrektur
von groben Fehlstellungen Analgetika verabreicht
werden sollten. Von einer weiteren Medikation ist jedoch
abzuraten, damit der Patient den Druck auf der
Gegenseite spürt.
Die Aufklärung des Patienten hinsichtlich des
Druckschmerzes ist unbedingt notwendig, um einen
Druckulkus zu verhindern.
Bei zunehmenden Schmerzen muss eine Fensterung
und Nachpolsterung mit anschließendem Verschluss
des Fensters erfolgen. Im Anschluss an die Keilung ist
das Ergebnis radiologisch zu dokumentieren. Der optimale
Zeitpunkt für die Kontrolle ist erst nach 3–5 Tagen
gegeben, da sich das Redressement bei der Keilung erst
über die Zeit einstellt. Bei einer unbefriedigenden Stellung
kann die Keilung nach 3–5 Tagen problemlos umgesetzt
werden.
In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen
werden, dass – bei im Vergleich zur geschlossenen Reposition
gleich guten Ergebnissen – die Keilung kostengünstiger
ist. Dazu bedarf es aber entsprechend geschulten
Personals, und dieses Verfahren sollte nach unserer
Meinung nur am distalen Unterarm und bei Grünholzfrakturen
der Diaphyse Anwendung finden (Jones
u. Weiner 1999; Keenan u. Clegg 1995).
Empfohlene Therapie
Wir bevorzugen die sofortige Reposition bei einer altersentsprechend
inakzeptablen Achsenfehlstellung
am distalen Unterarm bzw. bei stabilen Brüchen in
Schaftmitte (Grünholzfrakturen) anstelle der sekundären
Gipskeilung nicht nur aus Kostengründen.
Das Einrichten der Fraktur am distalen Unterarm
in Analgosedierung oder Narkose gewährleistet
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