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380 Kapitel 15 Unterarm
CAVE
CAVE
Alternativ kann eine gekreuzte Spickdrahtosteosynthese
angewendet werden. Kurz et al. (1982, 1986) versenken
die Drähte unter die Haut. Sowohl v. Laer als
auch Choi empfehlen, die Drähte perkutan herausstehen
zu lassen (Choi et al. 1995; v. Laer 1986).
Ein steil eingebrachter Draht kann Druckulzera an
der Haut verursachen und muss umgebogen werden.
Choi et al. (1995) biegen den Draht nach radial und
unterpolstert ihn. Er empfiehlt die anschließende Anlage
einer Unterarmgipsschiene.Von Laer legt einen zirkulären
Gips mit gipsfreiem Hof an (v. Laer 1986).
Eigene Erfahrungen bestätigen, dass die Infektrate
bei herausstehenden Drähten nicht höher als bei perkutan
versenkten Drähten ist. Ein Infekt kann durch vorzeitiges
Entfernen der Drähte problemlos behandelt
werden, ein Therapiewechsel ist aufgrund der kurzen
Konsolidationszeiten meist nicht nötig. Diese Methode
benötigt einen etwas höheren Pflegeaufwand als versenkte
Drähte, bietet aber den Vorteil, diese in Lokalänasthesie
entfernen zu können und dem Patienten
einen Zweiteingriff in Narkose zu ersparen.
Plattenosteosynthese. Bei intrartikulären Frakturen,
die nur in der Adoleszenz auftreten, werden die Indikationen
für die dorsale oder volare Plattenosteosynthese
entsprechend den Kriterien im Erwachsenenalter definiert.
Bei starker Dislokation nach dorsal wird die dorsale
Platte angelegt, bei den instabilen B-Frakturen mit
schrägem Frakturverlauf und der fehlenden palmaren
Abstützung kommt die volare Platte zum Einsatz. Handelt
es sich dagegen um metaphysäre extraartikuläre
Frakturen so bevorzugen wir die volare Plattenosteosynthese.
In den letzten Jahren haben sich die winkelstabilen
Implatate durchgesetzt und sind zu bevorzugen.
Die Reposition über einen volaren Zugang lässt sich
am einfachsten über ein Hypermochlion bewerkstelligen,
welches dorsal unter das Handgelenk gelegt wird.
Der Zugang erfolgt zwischen dem M. flexor carpi radialis
und der A. radialis. Der M. pronator quadratus
wird am Radius abgelöst und Richtung Ulna geschoben.
(Bei notwendiger Spaltung des Karpaltunnels ist der
Zugang zwischen der Sehne des M. palmaris longus und
N. medianus einerseits und der Sehne des M. flexor carpi
radialis und der A. radialis anderseits zu wählen.)
Es ist unbedingt zu vermeiden, die radiokarpalen
Bänder zur Darstellung des Gelenks zu durchtrennen,
da es entsprechend zu Instabilitäten kommen kann.
Notfalls sollte zunächst das anteriore Gelenkfragment
weggehalten werden, um weitere Fragmente repo-
Abb. 15.71. a Palmarer Zugang zum distalen Anteil des Radius. Mit
Hilfe eines als Rolle geformten Operationstuches kann eine forcierte
Dorsalextension durchgeführt werden. Damit kann die Reposition
eines abgescherten Fragments erreicht werden. Der Hautschnitt
erfolgt ulnar der A. radialis bis zur Handgelenkbeugefalte.
b Anatomischer Situs mit schematischem Querschnitt des Unterarms
im distalen Drittel. Der rote Pfeil markiert den Zugangsweg
nieren zu können; anschließend wird das anteriore
Fragment zurückgeschoben. Zusätzliche Transfixationen
mit Kirschner-Drähten sind möglich. Bei der Fixation
der Platte gibt es die Möglichkeit, das proximale
ovale Loch zu nutzen; dadurch können noch Korrekturen
an der Plattenlage vorgenommen werden. Bei den
neueren winkelstabilen Platten ist dies bei einigen
Fabrikaten nicht mehr möglich. Unter Bildwandler ist
die Plattenlage zu kontrollieren und dann entsprechend
definitiv zu fixieren (Abb. 15.71 a–d).
Komplikationen
Die meisten distalen Unterarmfrakturen heilen folgenlos
aus. Bei Verletzungen mit Beteiligung der Epiphysenfuge
können Wachstumsstörungen vorkommen. Dieses
Risiko ist hoch bei ulnaren Epiphysenverletzungen
(Cannata et al. 2003).
Eine persistierenden Schmerzsymptomatik im Handgelenk
kann auf Begleitverletzungen oder chronische
Kompression des ulnokarpalen Diskus im distalen Radioulnargelenk
zurückzuführen sein (Zimmermann et
al. 2000). Eine MRT zum Ausschluss einer solchen Läsion
ist empfehlenswert.
Zu den weiteren Komplikationen zählen belassene
Fehlstellungen, die funktionelle Beeinträchtigungen
nach sich ziehen.
Nach wie vor existieren nur wenige Studien, in denen
dezidiert die Fehlstellung hinsichtlich der Wiedererlangung
der Beweglichkeit prospektiv kontrolliert wurde.
Nach unserer Erfahrung erholen sich die Bewegungsdefizite
unterhalb des 10. Lebensjahres alle gut, da die
Überkreuzung beider Knochen proximal der Verletzungshöhe
liegt und die Knochen sich spontan gut korrigieren
können. Bei älteren Kindern korrigieren sich
blockierende Fehlstellungen dagegen nicht immer.
Bei offenen Frakturen ist das Risiko einer Infektion
erhöht. Des Weiteren können Refrakturen und Wachstumsstörungen
vermehrt nach diesen Verletzungen beobachtet
werden.
a
auf den Radius. c Nach Spaltung der Sehnenscheide des M. flexor
carpi radialis erfolgt die Präparation radial des M. flexor carpi radialis
in die Tiefe auf den M. flexor pollicis longus. d M. flexor digitorum
superficialis und M. flexor pollicis longus werden nach ulnar
beiseite gehalten. Der M. pronator quadratus wird entlang der
gestrichelten Linie mit dem elektrischen Messer vom Radius abgelöst,
der direkt darunter gelegen ist