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15.2
Diaphysärer Unterarm
A.-M. Weinberg, H. Reilmann
Ursache und Häufigkeit
Frakturen im Bereich des Unterarmschaftes zählen mit
25% zu den häufigsten Extremitätenfrakturen im Kindesalter
(Jonsson et al. 1999). Sie zeigen durch neue
Rasanzsportarten wie Inline-Skating, Rollerblade- und
Snowboard-Fahren eine Zunahme in den letzten Jahren
(Heller et al. 1996; Powell u. Tanz 1996). Im proximalen
Drittel sind sie mit 3–7% selten, im mittleren Drittel mit
15–20% häufiger und im distalen Drittel mit 50–80% am
häufigsten vertreten; die distalen metaphysären Frakturen
sind in dieser Angabe enthalten (v. Laer 1986).
Als Unfallmechanismus sind meist Stürze auf die
ausgestreckte Hand bei Sport und Spiel zu beobachten
(Johannsen et al. 1997). Nur selten spielt direkte Gewalteinwirkung
eine Rolle. Am bekanntesten dafür ist die
Parierfraktur, bei der es zu einer isolierten Fraktur der
Ulna – meist im Bereich der Schaftmitte – kommt.
Entwicklung und Wachstum
Wachstumsprognose
Stimulative Wachstumstörungen nach Frakturen des
Unterarmschaftes sind theoretisch möglich und äußern
sich in Form eines passageren Mehrwachstums (Shaer et
al. 1999).
Insbesondere nach wiederholten Repositionen kann
es beim Radius zu einer Verlängerung gegenüber der
Ulna kommen (de Pablos et al. 1994). Uneinigkeit besteht,
inwiefern dieses Phänomen mehr nach proximalen
oder aber nach distalen Frakturen zu beobachten ist
(Carsi et al. 2003). Spontankorrekturen derartiger Längenalterationen
scheinen möglich zu sein, dies ist aber
nur gegenüber dem Partnerknochen zu beobachten.
Hemmende Wachstumsstörungen sind in der Literatur
nur nach distalen Frakturen – vor allem nach metaphysären
Läsionen – beschrieben und daher für den
diaphysären Schaft vernachlässigbar.
Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur
Die Spontankorrektur an der Diaphyse wird in der Literatur
kontrovers beurteilt. Dies hängt damit zusammen,
dass die Funktion (Pro-/Supination) bereits bei geringen
Achsenfehlstellungen Einschränkungen der Umwendbewegung
verursachen kann und somit eine mögliche
Spontankorrektur die Funktion nicht wieder herstellt.
Dezidierte Studien diesbezüglich fehlen.
In der Literatur wird im Allgemeinen bei Kindern bis
zum 10. Lebensjahr ein Achsenfehler von bis zu 10° akzeptiert,
manche Autoren sprechen sogar von 20–30° im
Schaftbereich. Dies wird mit dem hohen Potenzial einer
spontanen Korrektur solcher Fehlstellungen begründet
(Beyer et al. 1995; Daruwalla 1979; Fuller u. McCullough
1982; Johar u. Sinha 1999). Ab dem 10. Lebensjahr sind
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Achsenfehler über 10° in Schaftmitte zu vermeiden
(Holdsworth u. Sloan 1982; Matthews et al. 1982; Tarr et
al. 1984). Volat (Volat u. De Boeck 2003) geht sogar davon
aus, dass das Korrekturpotenzial ab einem Alter
von fünf Jahren für Frakturen >10° nicht mehr ausreichend
ist. Bei diesen Angaben handelt es sich zumeist
um Frakturen, die den interossären Raum einengen; diese
korrigieren sich nicht. Das Problem bei dieser Achsabweichung
ist die immer damit einhergehende funktionelle
Einschränkung.
Größere Deformitäten – dorsale Abweichungen des
Radius >20° – bedingen neben möglichen funktionellen
Defiziten auch kosmetisch inakzeptable Ergebnisse
(Forgon u. Mammel 1983; Matthews et al. 1982; Sanders
u. Heckman 1984; Younger et al. 1997).
Daher hat sich in den letzten Jahren die Meinung
durchgesetzt, dass sich Achsabweichungen >10° in der
Diaphyse nicht ausreichend korrigieren. Handelt es sich
um Einengungen des interossären Raums, so können
auch geringere Achsenfehlstellungen die Funktion beeinträchtigen
(vgl. Abb. 15.2).
Für einen Rotationsfehler lassen sich keine Angaben
bezüglich der möglichen Spontankorrektur machen. Es
wird immer wieder postuliert, dass dieser vermieden
werden muss, wobei es eine Diskrepanz zwischen Forderung
und klinischem Nachweis eines Rotationsfehler
gibt. Der isolierte Rotationsfehler am Unterarm ist erst
ab einer Größe über 30° radiologisch sicher zu erkennen.
Die hohe Akzeptanz der intramedullären Nagelung
zeigt, dass ein geringer Rotationsfehler klinisch keine
Einschränkungen verursacht bzw. Derotationsvorgänge
im Sinne der Spontankorrektur möglicherweise vorkommen
können. Gezielte Studien fehlen in der Literatur.
Diagnostik
Die radiologische Diagnostik in 2 Ebenen ist obligatorisch.
Dabei muss der ganze Unterarm inklusive der Gelenke
dargestellt werden, da sonst Fehlstellungen der
Achse leicht übersehen werden können. Insbesondere
isolierte Schaftfrakturen sind als Hinweis auf eine Monteggia-
oder Galeazzi-Verletzung zu sehen und können
nur sicher ausgeschlossen werden, wenn die angrenzenden
Gelenke mit abgebildet werden.
Bei den anschließenden radiologischen Stellungskontrollen
ist darauf zu achten, dass sie in standardisierter
Technik durchzuführen sind, da sonst eventuelle
Fehlstellungen nicht erkannt werden.
Klassifikation
Man unterscheidet an der Diaphyse vollständige Frakturen
von Biegungsfrakturen (Attia u. Glasstetter 1997).
Die vollständigen Frakturen werden unterteilt in Quer-,
Schräg- bzw. Torsions- oder Trümmerfrakturen.
Die Biegungsfrakturen werden bis zum 5. Lebensjahr
in die gestauchte Form, die gebogene Form und in die
klassische Grünholzfraktur unterteilt (Abb. 15.43 a–d).