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322 Kapitel 15 Unterarm
CAVE
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Um eine zusätzliche, sekundäre durch die Behandlung
herbeigeführte Traumatisierung zu vermeiden,
sollte die Therapie so schonend wie möglich erfolgen
und eine achsengerechte Stellung nicht um jeden Preis
erzwungen werden.
Entsprechend dem Ausmaß der primären und sekundären
Traumatisierung – ersichtlich an der primären
Dislokation, die zur operativen Therapie zwingt –
werden in der Literatur die operativen Ergebnisse als
funktionell schlecht geschildert (Chambers u. Wilkins
1996; Henrikson 1969; v. Laer 1982, 1984; v. Laer et al.
1997; Rang 1983; Reidy u. van Gorder 1963; Wedge u.
Robertson 1982).
Indikation
Für die Therapieentscheidung sind das Alter des Patienten
sowie die vorliegende Achsabweichung und die Seitzu-Seit-Verschiebung
zu berücksichtigen (v. Laer et al.
1997; Vocke u. v. Laer 1998 a, 1998 b). Primäre Abkippungen
von 45–60° (Benz u. Roth 1985; Graff 1989; Reidy u.
van Gorder 1963; Vocke u. v. Laer 1998 a, 1998 b, 2000)
zeigen bis zum 10. Lebensjahr und bis zu 20° im Alter
jenseits des 10. Lebensjahres unter frühzeitiger Selbstmobilisation
des Ellbogens ohne Physiotherapie eine
Spontankorrektur und gute funktionelle Endergebnisse
(Liow 2002; Ostermann et al. 1999). Dagegen sollten
Seit-zu-Seit-Verschiebungen um mehr als die Hälfte der
Schaftbreite nicht belassen werden.
Offene Repositionen gehen mit einem hohen Risiko
für nachfolgende funktionelle Einschränkungen, die
durch Weichteilvernarbungen entstehen können, einher.
Aber auch multiple geschlossene Repositionsmanöver,
besonders unter Zuhilfenahme von Steinmann-Nägeln
oder Kirschner-Drähten, die von außen perkutan
eingebracht werden, können einen erheblichen Weichteilschaden
bzw. eine Gefäßläsion provozieren, die
ebenfalls mit einem schlechten Endergebnis einhergehen
(Fasol u. Schedl 1976; Hilgert et al. 2002; Kaufman et
al. 1989).
In den meisten Fällen wird nach 3 geschlossenen Versuchen
auf ein offenes Verfahren übergegangen. Wichtig
erscheint nochmals zu erwähnen, dass eine anatomische
Stellung nicht um jeden Preis erzwungen werden
sollte.
Tabelle 15.3. Tolerables Dislokationsausmaß
bei konservativer
Therapie der proximalen
Radiusköpfchenfraktur in Abhängigkeit
vom Alter
Klinischer Hinweis
Grundsätzlich ist eine therapiebedürftige Radiusköpfchenfraktur
eine Notfallindikation in der Kindertraumatologie.
Indikation und Vorgehen bei verschiedenen Ausgangsbefunden.
Bei Kindern unter 10 Jahren mit einer
Frakturabkippung von bis zu 60° und bei Kindern über
10 Jahren bis zu 20° wird die konservative Therapie
empfohlen. Durch die schonendere Technik der Nagelung
wird die Grenze bei den 6- bis 10-jährigen zunehmend
bereits bei 40°-Fehlstellung gezogen (Tabelle
15.3). Allerdings darf die Seit-zu-Seit-Verschiebung
nicht mehr als eine halbe Schaftbreite betragen.
Bei der konservativen Therapie erfolgt eine kurzzeitige
Ruhigstellung von etwa 10–14 Tagen im gespaltenen
Oberarmgips bzw. in einer Gipsschale. Anschließend
wird funktionell behandelt, ohne zusätzliche Krankengymnastik
(Vocke u. v. Laer 1998 a, 1998 b).
Bei höhergradigen Abkippungen und älteren Kindern
muss häufig die Indikation zur Reposition in Anästhesie
gestellt werden. Ein entsprechend differenziertes Vorgehen
ist vom radiologischen Befund abhängig.
Inkomplett dislozierte Frakturen können meist geschlossen
aufgerichtet werden, wobei in folgenden Einzelschritten
vorgegangen werden kann:
1. Zunächst sollte versucht werden, das proximale
Fragment vorsichtig geschlossen wieder aufzurichten
(Kaufman et al. 1989). Nach geschlossener Reposition
werden Funktionsstörungen zwischen 0%
(Jeffery 1950, 1972; Wedge u. Robertson 1982) und
50% (van Vugt 1985) angegeben.
Erreichen Supination und Pronation bei der klinischen
Prüfung 60°, kann eine Fraktur trotz nicht immer
achsengerechter Stellung konservativ behandelt
werden (Rockwood 1995). Ebenso ist die Spontankorrektur
in das Therapiekonzept durchaus mit einzubeziehen.
2. Gelingt die geschlossene manuelle Reposition nicht
auf Anhieb, so ist die Aufrichtung über einen intramedullären
Nagel in aufsteigender Richtung angezeigt,
um eine weitere Traumatisierung der Blutversorgung
zu vermeiden (Keller et al. 1993; v. Laer et al.
Akzeptable Kind bis Schulkind Schulkind Adoleszent
Dislokationen 5 Jahre 5–10 Jahre 11–14 Jahre >14 Jahre
Abkippung 60° 40 (60° a ) 20° 10°
Schaftbreite 1/2 Schaft 1/3 Schaftbreite 1/3 Schaftbreite 1/5 Schaft
Verkürzung Keine Keine Keine Keine
a In der Literatur zunehmend primäre Dislokation >40° bei Schulkindern Indikation zur intramedullären
Nagelung, da die Ergebnisse durch das schonende geschlossene Verfahren verbessert werden
konnten.
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