Probekapitel [.pdf - ca. 5233 kb] - Minerva KG Gude

eine gute Reposition. Zusätzlich zur Analgosedierung
kann eine Lokalanästhesie (durch Pflaster mit
einem entsprechenden oberflächlich wirkenden
Anästhetikum; EMLA®) angewandt werden, sodass
auch eine Bruchspaltanästhesie möglich wird (ältere
Kinder über 12 Jahre).
Die Komplikationsrate ist gering, da unter Schmerzanalgesie
auch der Gips wesentlich besser anmodelliert
werden kann. Allerdings muss die entsprechende
Logistik vorhanden sein. Kinder sollten
nicht unnötig lange auf eine Narkose warten müssen,
auf der anderen Seite muss genügend Zeit und
Raum in der Ambulanz vorhanden sein, damit eine
Analgosedierung und ein EMAL®-Pflaster, die wir
allen Kindern mit repositionswürdigen Frakturen
und/oder Schmerzen verabreichen, auch wirken
können.
Nach unseren Erfahrungen können 80% der Frakturen
in Analgosedierung reponiert werden, weitere
15–18% benötigen eine Vollnarkose und weniger
als 5% werden zusätzliche definitiv mit Hilfe von
Implantaten retiniert.
Operative Verfahren
Die Indikation zur Osteosynthese wird zunehmend bei allen
instabilen dislozierten Frakturen am Unterarm gesehen.
Eine absolute Indikation stellen offene Verletzungen
oder Verletzungen mit Gefäß-, Nerven- oder Sehnenbeteiligung
dar.Diese sind im Kindesalter selten und weisen
eine Inzidenz von etwa 1% auf (Haasbeek u. Cole 1995).
Zur Beurteilung des Nervenstatus ist der Verlauf der
Nerven von Bedeutung. Weiterhin ist die Kenntnis der
nervalen Strukturen zur operativen Versorgung unabdingbare
Voraussetzung.
An operativen Verfahren hat sich die Markraumschienung
der diaphysären Frakturen gegenüber anderen
Verfahren durchgesetzt. Die Plattenosteosynthese
gewährleistet eine höhere Stabilität und kann daher bei
adoleszenten Patienten bei vorhandenem Fugenschluss
als alleinige Methode oder in Kombination mit der intramedullären
Markraumschienung am anderen Knochen
Anwendung finden.
Bei distalen Frakturen reicht oftmals die Kirschner-
Draht-Osteosynthese aus. Bei instabilen Flexionsfrakturen
des distalen Unterarms kann – insbesondere beim
Adoleszenten – die volare Platte indiziert sein.
Der Fixateur externe ist nur in Ausnahmefällen bei
offenen Frakturen oder schweren Weichteilschäden anzuwenden.
Im Bereich des Radiusköpfchens kann ein dorsaler
oder radialer Zugang gewählt werden, in Schaftmitte
ein dorsaler Zugang zum Radius und eine lateraler Zugang
zur Ulna. Distal kommt bei Plattenosteosynthesen
häufiger der volare Zugang zum Radius in Betracht
(Boyd 1940).
Unterarm 313
Bei den geschlossenen intramedullären Verfahren ist
– wie auch bei den zuvor oben genannten Möglichkeiten
– darauf zu achten, dass bei den distalen Zugängen
jeweils die sensiblen Äste der Hautnerven dargestellt
werden, bevor das Osteosynthesematerial eingebracht
wird.
Offene Repositionen des Unterarms sind nicht ohne
Risiko für eine funktionelle Einschränkung. Im Kindesalter
ziehen Frakturen des proximalen Drittels des Unterarms,
welche mit offener Reposition und Fixation behandelt
wurden, häufig Einschränkungen der Umwendbewegung
nach sich, auch wenn eine anatomisch korrekte
Position erreicht wurde (Cullen et al. 1998; Vainionpaa
et al. 1987). Wahrscheinlich wird dieser Funktionsverlust
durch Vernarbung der Weichteile verursacht.
Dies sollte immer berücksichtigt werden, wenn ein chirurgischer
Eingriff in Betracht gezogen wird. Geringe
Winkel- oder Rotationsfehlstellungen nach geschlossener
Reposition und konservativer Behandlung können
Bewegungseinschränkungen verursachen, die im Vergleich
zu Funktionseinschränkungen nach chirurgischen
Eingriffen akzeptabel erscheinen (Friberg 1979).
Bei Kindern kann es im Zuge des Wachstums und den
damit verbundenen Spontankorrekturen auch zu einer
Verbesserung der Funktion kommen. Ausnahmen stellen
die vollständige Blockierung von Pro- oder Supination
dar.
Nachuntersuchung
Um die Ergebnisse vergleichen zu können, ist es notwendig,
die klinischen Folgen anhand einer Nachuntersuchung
des Ellbogens und der Handgelenke zu dokumentieren.
Grundlage für die Dokumentation der Funktion
stellt ein standardisierter Untersuchungsablauf dar
(Abb. 15.10):
Position 1:
Im Stand werden die Kinder aufgefordert, die Arme
in Schulterhöhe seitlich mit nach außen gedrehten
Daumen auszustrecken. Dabei ist das Ellbogengelenk
ausgestreckt. In dieser Position werden Streckdefizite
und Hyperextensionen dokumentiert. Anschließend
wird in der gleichen Haltung die Beugung
im Ellbogengelenk eingenommen; dabei können
Flexionsunterschiede beurteilt werden.
Position 2:
Die Beurteilung der Ellbogenachse erfolgt bei ausgestreckten,
nach vorne gerichteten Unterarmen.
Zur Beurteilung der Umwendbewegung sind die
Kinder aufzufordern, das Ellbogengelenk in 90° anzuwinkeln
und dabei den Oberarm seitlich an den
Oberkörper anzulegen. Es können ihnen Stäbchen in
die Hand gegeben werden, um eine Vergrößerung
des Bewegungsausschlages in der Pro- und Supination
zu erhalten.
Die Kinder nehmen zunächst die Neutral-Null-Stellung
des Unterarms ein. Anschließend werden sie