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1997; Vocke u. v. Laer 1998 a, 1998 b; Richter et al. 1998;
Salai et al. 1998). Nach Aufrichtung der Fraktur kann
der intramedulläre Nagel zurückgezogen und die
Pro- und Supination des Arms geprüft werden. Bleibt
das Radiusköpfchen in der erreichten Stellung stabil,
kann der Nagel wieder entfernt werden. Dieses Verfahren
hat den Vorteil, dass die sonst notwendige
zweite Narkose zur Entfernung des Implantats entfällt.
Nach v. Laer (2001) sind die Frakturen nach Aufrichtung
des Köpfchens ohne metaphysäre Trümmerzone
bewegungsstabil – auch ohne intramedullären
Draht (Métaizeau et al. 1980). Alle intramedullär
versorgten Frakturen, deren Draht intramedullär
belassen wurde, können gipsfrei frühfunktionell
nachbehandelt werden.
Empfohlene Therapie
Die meisten Autoren (Chambers u. Wilkins 1996;
Métaizeau et al. 1980) plädieren jedoch dafür, den
Draht zu belassen und diesen sekundär in einer
zweiten Narkose zu entfernen. Der belassene Draht
hat den Vorteil, dass man die Bewegung sofort freigeben
kann (gipsfreie Behandlung!) und nicht um
eine sekundäre Dislokation fürchten muss – auch
wenn dies scheinbar intraoperativ ausgeschlossen
wurde.
3. Vollständig dislozierte Frakturen müssen oft offen
reponiert werden, trotz der in der Literatur geschilderten
schlechten funktionellen Ergebnisse (Chambers
u. Wilkins 1996; Chotel et al. 2004; Henrikson
1969; v. Laer 1982, 1984; v. Laer et al. 1997; Rang 1983;
Reidy u. van Gorder 1963; Wedge u. Robertson 1982).
Bei der alleinigen offenen Reposition finden sich
Funktionseinschränkungen zwischen 15% (Wirth u.
Keyl 1977, 1981) und 56% (Jeffery 1950, 1972). Über einen
dorsoradialen Zugang wird das vollständig dislozierte
Köpfchen aufgesucht und auf den Radiusstumpf
gesetzt. Bleibt nun bei der Pro- und Supinationsbewegung
das Köpfchen – geschient durch das
Lig. anulare – an Ort und Stelle, so kann auf ein Implantat
verzichtet werden (Blount 1955; Newman
1977; Reidy u. van Gorder 1963; Wedge u. Robertson
1982). Ist dies nicht der Fall, so kann die Stabilisation
mit einem intramedullären Draht erfolgen (Dormans
u. Rang 1990; Fowles u. Kassab 1986; Jones u.
Esah 1971; Wirth u. Keyl 1981), was in den letzten Jahren
favorisiert wird.
Ein randständig eingebrachter Kirschner-Draht
scheint ebenso wie die transartikuläre Fixation nach
Witt die Durchblutung des Radiusköpfchens zusätzlich
zu beeinträchtigen. Nach offener Reposition mit
Kirschner-Draht-Fixaiton werden Einschränkungen
der Pro- und Supination von bis zu 100% (Wedge u.
Robertson 1982) berichtet.
15.1 Proximaler Unterarm 323
Besonders nach der transartikulären Fixation nach
Witt tritt der Drahtbruch mit avaskulärer Nekrosenbildung
und Pseudarthrose als häufige Komplikation
auf (Benz u. Roth 1985; Betz 1988; D’Souza et al. 1993;
Engelhardt 1988; Fischer u. Maroske 1976; Graff 1989;
Häßle u. Mellerowicz 1991; Jones u. Esah 1971; Merchan
1994; Mommsen et al. 1980; Newman 1977;
Noodt 1981; Scullion u. Miller 1985; Stankovic et al.
1975, 1987; Tibone u. Stoltz 1981; van Vugt 1985; Wadsworth
u. Haddad 1982). Daher ist unserer Meinung
nach diese Fixationsmethode bei proximalen Radiusfrakturen
im Kindesalter heutzutage obsolet.
4. Die Ergebnisse nach Platten- und Schraubenosteosynthese
im Kindesalter sind nicht zufriedenstellend
(v. Laer et al. 1997). Handelt es sich um Adoleszente
mit bereits geschlossenen Fugen, so kann entsprechend
den Richtlinien der Traumaversorgung im Erwachsenenalter
mit Schrauben oder gelegentlich mit
Platten die Fraktur stabilisiert werden.
Technik
Geschlossene Reposition. Wird eine geschlossene Reposition
durchgeführt, so drückt der Daumen des Arztes
je nach Fehlstellung bei leicht gebeugtem Ellbogen unter
Pro- und Supinationsbewegung das Radiusköpfchen in
seine ursprüngliche Position zurück (Abb. 15.23 a–d).Auf
geschlossene Repositionen mit Hilfe von perkutan eingebrachten
Repositionshilfen sollte wegen der zusätzlichen
Traumatisierung der versorgenden Periostgefäße
möglichst verzichtet werden (Abb. 15.24 a–d).
Intramedulläre Markraumschienung
Vorteil. Die intramedulläre Markraumschienung
und indirekte Aufrichtung der Abkippung ist besonders
für Frakturen des proximalen Radiusendes geeignet, da
es sich um ein indirektes geschlossenes Verfahren handelt
und zusätzliche Störungen der Blutversorgung von
außen minimiert werden. Diese Versorgung gewährleistet
eine funktionelle Nachbehandlung (Hahn et al.
1996).
Patientenaufklärung. Grundsätzlich muss über die
Alteration der Blutversorgung des Radiusköpfchens
durch das Trauma und operative Manöver aufgeklärt
werden. Hieraus ergeben sich mögliche funktionelle
Einschränkungen der Pro- und Supination und eine
Verplumpung des Radiusköpfchens. Das Ausmaß der
primären Dislokation und das Alter des Kindes bestimmen
das therapeutische Vorgehen und damit die Prognose.
Selbst bei schonender operativer Technik kommt
es häufig zu Deformierungen, bedingt durch Durchblutungsstörungen
(Endarterien) oder avaskuläre Nekrosen.
Bei offenem, aber auch geschlossenem Manöver
kann der N. radialis geschädigt werden. Wachstumsstörungen
sind ebenfalls zu erwähnen. Die allgemeinen
Operationsrisiken müssen wie immer Beachtung
finden.