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15.3.2
Physäre Verletzungen der distalen Ulna
Die in nur 5% aller physären Frakturen vorkommende
isolierte distale Fraktur der Ulna ist mit einer hohen
Komplikationsrate vergesellschaftet. Die Darstellung
der Altersverteilung weist einen geschlechtsunspezifischen
Gipfel um das 11. Lebensjahr auf. Es wird die
transepiphysäre Verletzung von der intraepiphysären
Läsion abgegrenzt. Für die diagnostische Sicherung der
Wachstumsfugenverletzung im Bereich der distalen Ulna
werden Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen angefertigt.
Therapie
Transepiphysäre Frakturen werden im Rahmen der
konservativen Therapie geschlossen reponiert. Intraepiphysäre
Frakturen des ulnaren Styloids liegen in 33%
der Fälle als Begleitverletzungen einer distalen Radiusfraktur
vor. In diesen Fällen wird der Radius zuerst reponiert.
Die Therapie der Ulna ist sekundär und häufig
nicht separat notwendig, da sie während der Reposition
des Radius spontan mitreponiert wird.
Kann eine geschlossene Reposition aufgrund von interponierten
Weichteilen nicht erfolgreich durchgeführt
werden, so ist, ebenso wie bei Frakturinstabilität,
ein operatives Vorgehen zu wählen. Primär offene Frakturen
bedeuten eine absolute Operationsindikation.
Die Nachbehandlung erfolgt entsprechend den distalen
Radiusfrakturen.
Komplikation
In der Literatur wird betont, dass diese Verletzung mit
einer hohen Rate an Pseudarthrosen einhergeht. Diese
brauchen in den meisten Fällen nicht behandelt zu werden,
da sie fast immer assymptomatisch bleiben. Gelegentlich
kann die Exzision des Fragments ratsam sein,
um Schmerzen und Funktionseinschränkungen zu verhindern.
15.4
Monteggia-Läsionen
S. Altermatt
Der Mailänder Giovanni Monteggia hat 1814 zwei Patienten
mit einer Fraktur der Ulna im proximalen Drittel
und Luxation des Radiusköpfchens beschrieben.
Noch im 19. Jahrhundert wurde erkannt, dass die Luxation
des Radius bei Frakturen der Ulna unterschiedliche
Richtungen aufweisen kann (Cooper 1826). Der Begriff
Monteggia-Läsion wurde von Bado (1967) geprägt. Die
von ihm eingeführte Klassifikation hat sich durchgesetzt
und wird auch heute noch verwendet.
15.4 Monteggia-Läsionen 387
Die Monteggia-Verletzung ist definiert ist als eine
Fraktur der Ulna mit begleitender Radiusköpfchenluxation.
Neben den klassischen diaphysären Ulnafrakturen
kommen auch proximale intra- oder extraartikuläre
Schräg- und Querfrakturen mit begleitender Radiusköpfchenluxation
vor. Eine ähnliche Verletzungsform,
nämlich die Fraktur der Ulna mit begleitender Radiushals-
oder -köpfchenfraktur wird als Monteggia-äquivalente
Verletzung bezeichnet.
Ursache und Häufigkeit
Monteggia-Verletzungen sind insgesamt selten, sie
kommen bei Kindern – hier etwa 1,4% aller Frakturen
(Vinz 1989) – und Erwachsenen vor. Allerdings unterscheiden
sich die Formen, der Unfallmechanismus und
die Prognose wesentlich. Beim Erwachsenen scheint es
sich um eine durch direkte Krafteinwirkung entstandene
Läsion zu handeln (Reckling 1982), deren Prognose
bezüglich der Funktion ungünstig ist.
Beim Kind werden verschiedene indirekte Mechanismen
diskutiert. Evans (1949) postulierte, dass die ventrale
Luxation durch einen Hyperextensions-Pronations-Mechanismus
bei einem Sturz auf den ausgestreckten
Arm entsteht. Bei diesem Mechanismus bricht
zuerst die Ulna, und der Radius wird durch die Kraftumverteilung
herausgehebelt. Tompkins (1971) verwarf
diese Theorie, er vertrat die Ansicht, dass bei der Hyperextension
im Ellbogen die Kontraktion des M. biceps
den proximalen Radius luxiert und erst dann, durch die
Überlastung, die Ulna bricht. Diese Theorie wird gestützt
durch die Beobachtung, dass das Radiusköpfchen
nach der Reposition durch Flexion des Ellbogens stabilisiert
wird.
Nach Ansicht von Penrose (1951) ist ein Sturz mit angewinkelten
Ellbogen die Ursache für eine Luxation des
Radius nach dorsal.
Die Mechanismen, welche zur lateralen Luxation des
Radius führen, sind unklar. Es werden Hyperextension
und Supination (Wright 1963) gegen Angulation und
Rotation (Mullick 1977) gegen forcierte Supination
(Bado 1967) abgewogen.
Der Sturz auf den ausgestreckten Arm führt neben
der Monteggia-Läsion nicht selten zusätzlich zu einer
distalen Radiusstauchungsfraktur ipsilateral oder, wenn
der Sturz mit beiden Armen abgefangen wird, auch
kontralateral.