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362 Kapitel 15 Unterarm
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15.3
Distaler Unterarm
A.-M. Weinberg, H. Reilmann
Bei distalen Unterarmverletzungen unterscheidet man
die extraartikulären von den intraartikulären Frakturen.
Als extraartikuläre Frakturen finden sich distale
metaphysäre Frakturen sowie Epiphysenlockerungen
und -lösungen (Salter-Harris I und II). Letztgenannte
Verletzungen führen transversal durch die Fuge. Da sie
dort ausschließlich den mineralisierten Anteil betreffen,
sind diese Frakturen zu den metaphysären Frakturen
zu zählen.
Demgegenüber handelt es sich bei den intraartikulären
Frakturen um Epiphysenfrakturen mit epiphysärem
(Salter-Harris III) oder epimetaphysärem (Salter-
Harris IV) Bruchlinienverlauf.Sie kreuzen die Fuge immer
sagittal. Umstritten bleibt, inwieweit Übergangsfrakturen
am distalen Unterarm auftreten. Es wird vermutet,
dass der Fugenschluss weitaus schneller als an
der distalen Tibia eintritt und daher dieser Frakturtyp
nicht oder nur ganz selten auftritt. Aber auch Salter-
Harris-III- und -IV-Verletzungen des distalen Radius
bleiben Raritäten im Kindesalter.
Demgegenüber weist der Adoleszente bei Fugenschluss
entsprechend den Erwachsenen intraartikuläre
Frakturen auf, die entsprechend der Einteilung der AO
klassifiziert werden. Eine Sonderform am distalen Unterarm
sind die Galeazzi-Frakturen oder deren Äquivalent.
Die metaphysären Frakturen und die Epiphysenlösungen
mit oder ohne metaphysären Keil sind im Gegensatz
zu den Epiphysenfrakturen durch dieselbe
Wachstumsprognose und Spontankorrektur gekennzeichnet.
Daher erscheint es sinnvoll, einem daraus abgeleiteten
Behandlungskonzept zu folgen.
Alle intraartikulären Frakturen müssen anatomisch
reponiert werden, um mögliche posttraumatische Schäden,
die eine Präarthrose für das Handgelenk darstellen
würden, zu vermeiden.
Bei allen extraartikulären Verletzungen kann die
ausgesprochen gute Korrekturpotenz in das Behandlungsregime
entsprechend dem Alter integriert werden.
Ursache und Häufigkeit
Am distalen Unterarm treten 75% aller Unterarmfrakturen
auf. Somit stellen diese Frakturen 20% sämtlicher
Extremitätenfrakturen dar (Biasca et al. 1995; Jonasch u.
Bertel 1981; Largiader et al. 1998). Dabei treten isolierte
Radiusfrakturen etwa doppelt so häufig auf wie alle anderen
Frakturen des distalen Unterarms zusammengenommen.
Bei der Analyse der Unfallmechanismen konnte festgestellt
werden, dass der größte Teil der Patienten einen
Sturz auf die dorsalflektierte Hand erleidet (Biasca et al.
1995; Borton et al. 1994; Hilgert et al. 1998; Jonsson et al.
1999; Nork et al. 1999; Orenstein 1996; Oskam et al.
1998). In neuerer Zeit nimmt die Rate derjenigen zu, die
aufgrund neuerer Rasanzsportarten wie Skateboardoder
Scooter-Fahren oder im Winter Snowboard-Gleiten
stürzen und sich dabei an der Hand verletzen (Heller
et al. 1996; Houshian et al. 1997; Jerosch et al. 1998; Johannsen
et al. 1997; Largiader et al. 1998; Powell u. Tanz
1996; Skillern 1915).
Entwicklung und Wachstum
Ossifikationskerne, Zeitpunkt des Fugenschlusses
Die sekundären Ossifikationszentren der distalen radialen
Epiphyse erscheinen im 7. Monat, die der ulnaren
zwischen dem 6. und 7. Lebensjahr. Der Fugenschluss
findet zwischen dem 16. und 19. Lebensjahr statt.
Wachstumsprognose
Hemmende Wachstumsstörungen. Zu Wachstumsstörungen
des vorzeitigen partiellen oder vollständigen
Verschlusses einer Wachstumsfuge mit konsekutivem
Fehlwachstum kann es nach Epiphysenfrakturen, Epiphysenlösungen,
aber auch nach epiphysennahen metaphysären,
undislozierten und dislozierten Brüchen
kommen (Hove u. Engesaeter 1997; Johari u. Sinha
1999). Die eigentliche Ursache derartiger Wachstumsstörungen
ist unbekannt.
Die Rate der angegebenen Wachstumsstörungen variiert,
dabei werden für den Radius Werte zwischen 1
(Davis u. Green 1976) bis 7% (Lee et al. 1984) und für die
Ulna bis zu 21% (Nelson et al. 1984) genannt. Die Häufigkeit
ist signifikant niedriger als der entsprechende
Wert für die untere Extremität, der mit 20–30% angegeben
wird (Abb. 15.56 a–c).
Stimulative Wachstumsstörungen. Am Radius sind
Wachstumsstörungen im Sinne eines partiellen Mehrwachstums
nach jeder Fraktur anzutreffen. Das Auftreten
einer verstärkten Längenzunahme korreliert entsprechend
anderer Lokalisationen am Skelett mit der
Zahl der Repositionen und Refrakturen. Die resultierende
Längendifferenz zwischen Radius und Ulna ist jedoch
aufgrund der schnellen Frakturheilung gering
und wird meist bis zum Wachstumsabschluss auf ein
tolerables Ausmaß zurück korrigiert. Diese Längenkorrektur
findet nur gegenüber der Ulna und nicht
gegenüber dem entsprechenden Knochen der anderen
Körperseite statt.
Refrakturen nach Grünholzfrakturen im metadiaphysären
Übergang und nach abgekippten Frakturen
des distalen Radius treten im Gegensatz zu Brüchen der
Diaphyse seltener auf. Eine verzögerte Frakturheilung
an der konkaven Seite ist zwar möglich, diese kommt jedoch
durch die Schnelle der Heilung klinisch nur selten
zum Tragen.
Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur
Bei der metaphysären Unterarmfraktur können bedingt
durch die Nähe ihrer Lage zur distalen Radiusepiphy-