Echelle contraste variable

et le nystagmus ainsi qu’une photophobie. L’intervention chirurgicale précoce est bien
souvent la base du “traitement” : le but étant de permettre à l’enfant de retrouver le plus
tôt possible, un accès à l’information visuelle à un âge où son système oculomoteur, perceptif
et analytique reste à construire.
Les cataractes partielles sont bien sûr moins graves que les formes totales, et les formes
bilatérales sont de meilleur pronostic. En effet, lorsque la cataracte est complètement
opaque, l’intervention chirurgicale reste la première démarche thérapeutique et par
conséquent très précoce dans les premières semaines de vie (avec ou sans implant). La
prise en charge orthoptique et optique sera d’emblée post-opératoire. Lorsque la cataracte
est partielle, l’intervention peut être reculée et la mise en place de la prise en charge
orthoptique peut être faite progressivement. Le cas de la cataracte unilatérale ne sera
pas traité ici, car il impose une autre stratégie tant dans le choix de la chirurgie
(implant ?), que dans la programmation de celle-ci. Par conséquent la rééducation
orthoptique pourra se situer en pré- et post-opératoire.
Objectifs de la prise en charge orthoptique
Que recherche-t-on ?
■ Développer le potentiel visuel de l’enfant et sa connaissance de ses propres possibilités.
■ Favoriser le développement psychomoteur de l’enfant.
■ Evaluer l’impact des aides optiques et/ou techniques favorisant l’utilisation de son
regard.
■ Accompagner les parents dans la connaissance de leur enfant, de ses besoins.
■ Travailler en pluridisciplinarité avec le médecin, pédiatre, ophtalmologiste, opticien,
psychomotricien, kinésithérapeute...
Tous ses points sont liés entre eux car il va sans dire que l’information auprès de l’entourage
ne peut se faire que si l’orthoptiste a pu approcher les caractéristiques de la
vision de cet enfant. De même que la découverte du regard d’un enfant ne se fait pas
seulement au travers de nos seules observations de “techniciens”, les capacités où les
difficultés relevées par les parents, l’assistante maternelle..., permettent de confronter
des situations concrètes à notre situation d’examen toujours limité.
Moyens utilisés
■ Dossier médical et ophtalmologique de l’enfant.
■ Bilan orthoptique.
■ Observation de l’enfant en situation spontanée : au domicile, en crèche, lors de séances
avec d’autres professionnels.
■ Echanges avec les parents sur l’attitude de leur enfant, sur des questions concernant
la pathologie visuelle qu’il présente, et l’évolution future.
■ Information et échanges avec les personnes intervenants auprès de l’enfant : nourrice,
crèches, écoles...
■ L’équipement optique et l’introduction des doubles foyers au cours de l’évolution des
besoins de l’enfant par exemple et l’utilisation de pénalisation (occlusion, pénalisation
optique...).
■ Rééducation : contenu, fréquence et interaction pluridisciplinaire.
Le bilan orthoptique
Ce premier bilan est souvent l’occasion d’une première rencontre avec l’enfant et ses
parents. Moment important qui permet de poser les demandes des parents : questions
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
sur la pathologie, évolution, prise en charge par qui ? Comment ? Pendant combien de
temps ? Il est important de leur répondre autant que possible ou de les guider vers le
professionnel qui sera le plus indiqué.
Le bilan va permettre une première approche des capacités visuelles de l’enfant aphake
dans tous les paramètres possibles, il peut être conduit en plusieurs temps selon l’âge de
l’enfant. La chronologie dans la présentation de ce bilan n’est pas toujours respectée,
cela tient compte des informations transmises dans le dossier médical et ophtalmologique
de l’enfant. Nous dissocions ces éléments pour mieux les confronter et évaluer
l’impact des uns sur les autres...
Bilan moteur
Il a pour objectif de rechercher les implications oculomotrices et leur retentissement sur
le comportement du bébé.
■ Dans la majorité des cas on observera un nystagmus, le plus souvent pendulaire
(horizontal en majorité), qui est présent dans toutes les directions du regard. Il sera
important d’observer la réaction à l’occlusion et la variation de l’intensité des mouvements
nystagmiques en recherchant une direction de moindre de nystagmus, voire de
blocage.
■ La motricité oculaire est étudiée et le strabisme peut être mis en évidence (technique
des reflets cornéens ou de l’occlusion alternée si la fixation de chaque œil a été vérifiée).
Ces déséquilibres moteurs vont conditionner la mise en jeu de la fixation à tous les
niveaux, nous observerons alors :
■ L’attitude de l’enfant lors de la fixation d’une cible attractive (adaptée à l’âge, à la distance
spontanée de l’enfant, à ses capacités de discrimination et cela peut aller d’un support
lumineux à un objet plus ou moins petit et contrasté) : quelle attitude corporelle
adopte-t-il ? dans quelles directions du regard est-il capable de soutenir cette fixation ?
Nous rechercherons les variations qualitatives de la fixation en fonction du support
choisi et des conditions d’éclairage... Une vigilance particulière sera apportée quant à
l’utilisation d’un œil préférentiel et la recherche de l’œil directeur (important dans la
construction du schéma corporel, la coordination oculo-manuelle...). Il n’est pas rare
d’observer une alternance en fonction de la distance de fixation et de l’activité (importante
dans le choix de la correction optique quand il va grandir : selon que l’on voudra
privilégier la vision proximale, intermédiaire ou plus lointaine).
■ Les mouvements de poursuite oculaire et de saccades d’attraction visuelles interviennent
très tôt chez l’enfant bien voyant de même que le mouvement de convergence.
L’altération de ses mouvements entraînera une perturbation dans la qualité d’orientation
du regard de l’enfant et la mise en jeu de sa fixation dans une exploration dynamique.
La qualité oculomotrice va donc déterminer la capacité de l’enfant à explorer tout ce qui
entre dans son champ de vision, à mettre en place correctement la coordination oculocéphalique.
Une limitation d’abduction entraîne très vite un évitement de la zone du
champ visuel concernée avec risque de fixation préférentielle d’un œil avec une position
de la tête tournée pour le favoriser. La présence d’un nystagmus plus ou moins fort et
l’association avec un strabisme (le plus souvent convergent) peut concourir à développer
une fixation unilatérale et une limitation motrice.
Notre capacité à orienter le regard en fonction de la direction et de la distance, conditionne
notre accès à l’information visuelle quelle qu’elle soit et notre organisation visuelle
au quotidien. Elle sera donc une exigence constante dans le travail de rééducation
orthoptique quels que soient l’étape et l’âge de l’enfant.
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002