Echelle contraste variable

La chirurgie peut-elle aggraver un glaucome agonique ?
L’acte opératoire par lui-même peut aggraver une situation anatomique et fonctionnelle
déjà fortement altérée. Il faudra donc toujours être extrêmement prudent dans la
période pré-, per- et post-opératoire pour limiter au maximum les retentissements de la
chirurgie. L’aggravation de la fonction visuelle après la chirurgie est possible et peut
relever de plusieurs mécanismes. Aggravation d’une cataracte préexistante qui pourra
être réglée par une deuxième intervention. Aggravation de l’état du nerf optique du fait
d’une atteinte ischémique (Figures 1, 2, 3). On considère habituellement que 5 % des
patients avec des déficits glaucomateux très sévères englobant le point de fixation peuvent
présenter des baisses de visions brutales après la chirurgie. De grandes précautions
per et postopératoires ont pu permettre de baisser ce pourcentage, mais cette complication
reste toujours possible (Lichter 1974, Levene 1992). Des poussées d’hypertonie
importante en postopératoire ou un syndrome d’hypotonie pourraient expliquer ces
accidents (Costa 1993). La chirurgie sur ce terrain doit être particulièrement prudente
avec de grandes précautions avant, pendant et après la chirurgie.
Mais compte tenu des objectifs de pression cible très basse, il faudra savoir réagir et ne
pas hésiter à proposer les gestes complémentaires nécessaires, pour éviter des pressions
postopératoire encore trop forte.
En préopératoire
Souvent les glaucomes agoniques ont été traités par de multiples traitements depuis de
nombreuses années. Ils présentent donc des modifications de la conjonctive et de la
tenon qui sont un facteur bien établi d’échec de la procédure filtrante. Il sera donc intéressant
de préparer la surface oculaire par la prescription d’un collyre anti-inflammatoire
faiblement cortisoné comme la fluorométholone les 4 semaines précédant la chirurgie.
Il faudra intervenir sur un œil normotone pour éviter les trop grandes variations pressionnelles
qui peuvent fragiliser le nerf optique. L’introduction d’acétazolamide par
voie orale en préopératoire ou le passage d’une perfusion de mannitol 1 heure avant la
chirurgie sont parfois nécessaire pour gérer le plus efficacement possible la pression
intraoculaire préopératoire.
Le temps de l’anesthésie est aussi particulièrement critique car pouvant être source
d’hypertonie oculaire importante. En cas d’anesthésie locale, il faudra éviter l’injection
de trop grande quantité de produit anesthésique dans l’orbite, éviter une compression
du globe trop forte et prolongée. Certains chirurgiens préfèrent un mode d’anesthésie
plus léger comme les sous-ténoniennes voire même les anesthésies topiques, surtout en
cas de chirurgie non perforante puisque aucun geste n’est prévu sur l’iris. Ces différents
modes d’anesthésie évitent les hypertonies oculaires, permettent de ne pas avoir un œil
bloqué dans l’orbite et au contraire facilitent l’exposition du globe oculaire. Ils seront
donc particulièrement indiqués sur ce terrain-là. En cas d’anesthésie générale, il faudra
éviter les bas débits circulatoires et les hypoxies, sources de détérioration de ces nerfs
optiques très vulnérables.
En peropératoire
Trabéculectomie
Lors d’une trabéculectomie, l’ouverture de la chambre antérieure effondre brutalement
la pression intraoculaire. On prendra donc grand soin à décomprimer l’œil très progressivement
voire même par voie de paracentèse si la pression paraît encore forte avant
l’ouverture du trabéculum.
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
Il est aussi capital de suturer correctement le volet superficiel pour éviter les athalamies
du premier jour postopératoire qui sont catastrophique sur ce terrain. Globalement on
rajoute des points sur le volet superficiel jusqu’à ce que la chambre antérieure reste formée
normalement en fin chirurgie. De la même façon, la repose de la conjonctive sera
parfaite pour éviter les seidels postopératoires.
Chirurgie non perforante
Une trabéculectomie non perforante bien faite permettra un abaissement pressionnel
beaucoup plus progressif et régulier durant la chirurgie qu’une trabéculectomie. La
pression intraoculaire ne sera réellement très basse qu’après avoir enlevé parfaitement
le trabéculum juxta canaliculaire. Ce n’est qu’à cette condition que l’on pourra espérer
atteindre en postopératoire un niveau de pression suffisamment bas. Toute chirurgie
incomplète sera vouée à l’échec et la pression restera trop élevée en postopératoire. Cela
entraînera de plus une perte de temps et finalement un délai assez long jusqu’à ce que
la pression soit contrôlée, période pendant laquelle le nerf optique peut continuer de se
dégrader (Figure 4).
La pression moyenne après chirurgie non perforante étant moins basse qu’après trabéculectomie
classique, on aura plus volontiers recours à une application de mitomycine
C en peropératoire.
Hors complications peropératoire, la chambre antérieure est parfaitement normale en
postopératoire malgré des pressions souvent très basses le premier jour. Il existe très
rarement un décollement choroïdien et pratiquement jamais un syndrome d’hypotonie.
La chirurgie non perforante entraînant moins de variations brutale de pression pendant
la chirurgie, par son taux très faible de complications et par le calme oculaire des yeux
en postopératoire, est une chirurgie très sure pour aborder les glaucomes agoniques.
Postopératoire
Il faudra réagir rapidement en cas de complication postopératoire : les seidel avec hypothalamie
ne seront pas tolérés et il faudra savoir décider de reposer un point sous anesthésie
topique plutôt que d’attendre une cicatrisation spontanée qui ne surviendra que
quelques jours plus tard, soumettant l’œil à une hypotonie préjudiciable, et à un risque
accru de cicatrisation épisclérale trop importante, risque de remontée rapide de la PIO
(Figure 5).
Il faudra être vigilant à une remontée pressionnelle précoce ; savoir porter l’indication
de massages du globe oculaire et ne pas hésiter à réaliser des injections sous conjonctivales
de 5 fluoro-uracile associées éventuellement à un needling qui permettent le plus
souvent de relancer une filtration qui devenait insuffisante.
A moyen terme, si la pression a tendance augmenter, il faudra réaliser une goniopuncture
au laser YAG. Elle sera faite en focalisant le laser au niveau du trabéculum antérieur,
juste en arrière de la ligne de Schwalbe, zone la plus fine du trabéculum et où le
risque d’incarcération de l’iris est le plus faible. La gonioponcture sera d’autant plus efficace
qu’elle n’est pas réalisée trop tardivement et qu’il existe encore une bulle de filtration.
Le syndrome d’hypotonie est particulièrement préjudiciable sur un terrain aussi fragile.
Par les troubles du transport axonoplasmique qu’il entraîne, il retentit rapidement sur
le nerf optique. Le risque d’hypotonie importante n’est pas négligeable car avec des
pressions cible aussi basse, on cherchera à faire une chirurgie très efficace employant
donc plus volontiers des adjuvants comme les antimétabolites. Malgré tout, il est beaucoup
plus rare en cas de chirurgie non perforante qu’en cas de trabéculectomie. Il fau-
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002