Echelle contraste variable

adie, n’a pas fondamentalement modifié cet équilibre, même si les dernières décisions
gouvernementales cherchent à introduire une plus grande implication des URCAM
dans la régulation du secteur libéral.
Ainsi, les deux secteurs se développent avec leur spécificité, avec cette dissociation des
territoires qui n’est pas neutre en matière de conduite des négociations: dans le secteur
hospitalier, les acteurs, malgré leurs conflits d’intérêt, négocient de manière régulière
pour leurs budgets, leurs orientations, avec une large déconcentration des décisions au
plan régional, alors que le secteur libéral est un terrain d’affrontement d’autant plus vif
que les acteurs locaux sont très éloignés des véritables centres de décision.
Les outils de la planification
Les deux “piliers” de la planification sanitaire sont la Carte Sanitaire et le Schéma
Régional de l’Organisation Sanitaire. Ces deux outils complémentaires ont été mis en
place à l’occasion des lois hospitalières de 1970 (Carte Sanitaire), puis de 1991 (SROS).
Les besoins d’équipements sont analysés non pas à l’échelle du Département (sauf cas
particulier) mais par “secteur sanitaire”, zones qui correspondent plus ou moins aux
bassins de vie et aux bassins de santé identifiés par les autorités sanitaires. Pour la psychiatrie,
un autre découpage est utilisé. La réflexion sur les territoires se heurte toutefois
au fait que les différentes activités de santé ne sont pas organisées selon les mêmes territoires.
La Carte Sanitaire
La Carte Sanitaire détermine “les limites des régions et des secteurs sanitaires ainsi que
celles des secteurs psychiatriques, la nature et l’importance des installations nécessaires
pour répondre aux besoins de la population, y compris les équipements matériels lourds
et les structures de soins alternatives à l’hospitalisation et notamment celles nécessaires
à l’exercice de la chirurgie ambulatoire” (L6121-2 Code de la santé publique).
Le mécanisme de la Carte Sanitaire repose sur la détermination d’indices de besoin par
groupes de disciplines. Ces “fourchettes” d’indices sont fixées par le ministère de la
santé au plan national, les ARH appliquant ensuite ces indices à la réalité régionale.
Les soins de suite et la réadaptation fonctionnelle sont soumis à la Carte Sanitaire. Les
projets de création d’un centre de basse vision relèvent donc de la carte sanitaire en
“soins de suite et de réadaptation” (SSR).
Le Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire (SROS)
Un schéma est établi pour chaque région sanitaire pour tout ou partie des moyens dont
la nature est arrêtée par la carte sanitaire. Le SROS vise à susciter les adaptations et les
complémentarités de l’offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les
établissements de santé. Il détermine l’organisation territoriale des soins de toute nature,
compris ou non dans la Carte Sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs.
(L6121-3 Code de la santé publique)
Comme on peut le constater dans cette définition, le SROS a en charge “l’organisation
territoriale des soins de toute nature” et pas seulement l’organisation du secteur hospitalier.
Dans les faits, les SROS ne semblent pas parvenus à construire une véritable complémentarité
entre les soins de ville et l’hôpital. Les ARH n’ont pas de pouvoir de décision
sur l’organisation des soins en secteur libéral, l’interlocuteur des représentants des
professions de santé étant l’URCAM (voir ci-dessus). Enfin, la loi est relativement peu
précise sur la méthode d’élaboration des SROS, qui est définie par circulaire interne à
l’administration de la santé.
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
Les instances de régulation
Depuis la réforme d’avril 1996, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) est la
seule autorité compétente pour déterminer l’allocation budgétaire des établissements de
santé publics et privés et arrêter la Carte Sanitaire et le SROS.
Deux instances sont systématiquement consultées pour donner leur avis sur les projets
de SROS et de Carte Sanitaire, les Conférences Sanitaires de Secteur et le Comité
Régional de l’Organisation Sanitaire et social (CROSS). Les Conférences sanitaires de
secteur associent, dans chaque secteur sanitaire, les représentants des établissements
publics et privés et les maires des villes où ces établissements sont implantés.
Le CROSS est également une instance consultative qui statue au plan régional sur tous
les projets de création ou de transformation d’établissements sanitaires et sociaux, avec
deux sections qui traitent l’une du secteur hospitalier, et l’autre du secteur social (création
de maisons de retraite, d’établissements pour personnes handicapées...). Cette
assemblée se prononce sur les projets de l’ARH, après avis des Conférences Sanitaires
de Secteur.
Les obligations des établissements
L’encadrement des activités de santé ne se limite pas à ces deux outils et les établissements
de santé sont tenus de produire régulièrement un certain nombre de documents
contractuels, dont le contenu doit être cohérent par rapport aux orientations de la Carte
Sanitaire et du SROS.
Le projet d’établissement
Les établissements publics de santé doivent élaborer un projet d’établissement, qui
détermine leurs orientations à moyen terme. Ces projets se déclinent ensuite en Contrats
d’Objectifs et de Moyens (COM) qui donnent un contenu aux engagements respectifs de
l’ARH et de l’établissement, en fonction des orientations du projet d’établissement
approuvé par l’ARH. Des Contrats d’Objectifs et de Moyens sont également signés entre
les établissements privés et l’ARH.
Les autorisations
Les activités de soins font l’objet, depuis la loi hospitalière de 1991, d’un processus d’autorisation
pour une durée limitée dans le temps. Ces autorisations (et leur renouvellement)
sont délivrées par l’ARH, après avis du CROSS.
Les logiques de “métiers” sont prédominantes
Dans la mesure où le problème de la malvoyance est encore aujourd’hui mal identifié et
en l’absence de politique concertée, la prise en charge des personnes malvoyantes
dépend essentiellement d’initiatives locales et de la capacité des différents intervenants
(en particulier des ophtalmologistes, orthoptistes et opticiens) à prendre en charge de
manière coordonnée les patients. En l’absence d’une véritable “organisation des soins”,
les logiques de “métiers” sont prédominantes.
Avant de s’interroger sur la manière dont ces différents professionnels collaborent entre
eux, il est nécessaire d’analyser les caractéristiques propres de chacun de ces métiers,
notamment vis-à-vis des problèmes de démographie médicale, de répartition géographique,
et de la place de la basse vision dans leur activité.
Des ophtalmologistes de moins en moins nombreux
Depuis quelques mois, les travaux concernant la démographie médicale se sont multipliés
et l’on dispose aujourd’hui d’un diagnostic assez précis des évolutions prévisibles
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002