Echelle contraste variable

Bilan neuro-visuel chez l’enfant cérébro-lésé
Neurovisual examination for child with cerebral impairment.
H DALENS 1 , M SOLÉ 2 , M NEYRIAL
1- ophtalmologiste
2- orthoptiste
Service d’Ophtalmologie, CHU Gabriel Montpied, 63003 Clermont-Ferrand
Résumés :
Les atteintes visuelles d’origine centrale sont devenues une des premières causes de déficience
visuelle chez l’enfant dans les pays développés. Une prise en charge rééducative efficace
ne peut être envisagée qu’à l’issue d’un bilan neurovisuel évaluant toutes les composantes de
la fonction visuelle.
Cerebral impairment became one of the leading cause of bilateral visual impairment in children in developed
countries. We need neurovisual examination to decide optimal educational and habilitational
strategies.
Mots-Clés :
Atteintes visuelles d’origine centrale, rééducation
Cortical visual impairment, rehabilitation
Introduction
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ref: AM20110
Les atteintes visuelles d’origine cérébrale sont devenues une des premières causes de
déficience visuelle chez l’enfant dans les pays développés. Ces déficits peuvent être
méconnus soit parce qu’ils s’accompagnent de difficultés de communication et de
pathologies neurologiques associées, soit parce qu’il s’agit d’atteintes visuelles cognitives
de diagnostic difficile. Selon le travail de Huo de 1999, sur 7200 patients recensés
dans une consultation d’ophtalmologie pédiatrique, 2,4 % présentent des troubles
visuels centraux dont les étiologies sont les suivantes : hypoxie néonatale, accident vasculaire
cérébral, méningite, hypoxie acquise.
Dans le cadre des séquelles de la prématurité, les atteintes ischémiques et/ou hémorragiques
survenant sur un cerveau immature, vont léser la substance blanche péri-ventriculaire,
en particulier la zone postérieure proche du trigone des ventricules latéraux. La
leucomalacie qui en résulte atteindra les radiations optiques et les régions sous corticales
occipitales à l’origine de difficultés neurovisuelles.
■ Olsen, en 1997, rapporte la présence, dans une population de 42 d’enfants nés avec
un poids de naissance inférieur à 1750 g, de 32 % de leucomalacie, de 9 % d’IMC et de
60 % de problèmes visuo-spatiaux (cette donnée est corrélée à la présence de la leucomalacie
périventriculaire).
■ En Suède, dans une population d’enfants déficients visuels nés entre 1989 et 1995, la
leucomalacie est responsable du déficit visuel dans 27 % des cas et dans 60 % lorsqu’il
s’agit de prématurés.
Le bilan proposé vise donc à analyser les différentes étapes du message visuel et de son
corollaire l’effection oculomotrice. Celui-ci sera fait après un bilan ophtalmologique
comprenant en particulier une réfraction et un fond d’œil. Un interrogatoire préliminai-
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
re sera mené afin de noter les difficultés visuelles constatées (difficulté de près, lors des
déplacements...) ainsi qu’une observation globale de l’enfant (posture, maintien de la
tête...). Ce bilan se propose de répondre à certaines questions essentielles.
Le récepteur et la voie optique permettent-ils l’analyse du message par le récepteur et
sa transmission le long de la voie optique selon deux canaux : La vision centrale et
périphérique ?
La vision centrale
La fixation
Il est important de faire la différence entre une difficulté attentionnelle globale et une
difficulté de fixation oculaire. Une fixation implique une certaine attention visuelle. En
cas de pathologie de la fixation oculaire isolée, l’attention auditive est en général bien
meilleure. On note la quantité de fixation (en secondes), mais également la qualité (clignements,
décrochages, larmoiements, la gestuelle du visage...). Il est indispensable de
faire la part d’une fixation nystagmique.
L’acuité visuelle
C’est une mesure subjective qui n’a qu’une valeur relative quelle que soit la précision de
l’échelle d’acuité utilisée. Elle doit être faite de près et de loin avec des optotypes adaptés
à l’âge, au handicap, et à la coopération de l’enfant. L’acuité visuelle de près est très
utile pour évaluer les capacités fonctionnelles de l’enfant et tout particulièrement des
possibilités d’apprentissage scolaire. On ne peut comparer une acuité visuelle que si elle
a été prise avec le même type de test et le même appareillage. La qualité de la vision est
très liée à la vision des contrastes. Un déficit dans la vision des contrastes entraîne une
variabilité de la vision, selon l’éclairage de la tâche présentée, amenant des perturbations
dans l’efficience visuelle. Les notions de fatigabilité et d’efficacité de lecture sont
importantes.
Etude de la reconnaissance des couleurs
Une étude au Baby-Dalton est préconisée. Elle peut également se faire sur couleurs saturées
(rouge, bleu, jaune, vert) soit par dénomination, soit par désignation, soit par appariement.
La vision périphérique
C’est un test de réalisation difficile, surtout chez l’enfant jeune, qui nécessite une bonne
coopération du sujet : attention, capacité à fixer droit devant de façon stable, tête droite
avec reproductibilité des réponses.
Perception du mouvement aux marionnettes
C’est une discrimination du mouvement, un champ visuel attentionnel.
Champ visuel binoculaire et/ou monoculaire
Il peut se faire avec une boule. Il nécessite la présence de deux examinateurs afin de bien
contrôler la garde de la fixation centrale.
Ces deux tests sont à réaliser dans les 8 positions diagnostiques du regard. Les examens
classiques ne sont réalisables qu’à l’âge de 7 ans pour un Goldman, et seulement à 12
ans pour un champ visuel automatisé.
Il est nécessaire de faire la différence entre un rétrécissement du champ visuel et une lenteur
de réponse de l’enfant. Ces tests sont très grossiers et ne permettent que la détec-
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002