Echelle contraste variable

du nombre d’ophtalmologistes, au moins à court et moyen terme. D’après les derniers
chiffres publiés par la DREES, le nombre d’ophtalmologistes (libéraux et hospitaliers) a
déjà commencé à diminuer en France. En projetant les tendances actuelles, leur effectif
devrait passer de 5 300 en 2003 à 4 700 environ en 2010, et 2 900 en 2020. 43 % de ces praticiens
sont des femmes. La très grande majorité des ophtalmologistes exercent en libéral
(86 %).
Selon la même source, le nombre d’ophtalmologistes exerçant à titre libéral va commencer
à diminuer en 2003 : leur effectif va passer de 4 500 praticiens en 2003 à 4 000 environ
en 2010, et 2 400 en 2020. 39 % des praticiens libéraux sont âgés de plus de 50 ans. A
la différence d’autres disciplines, la proportion de femmes en exercice n’augmente pas,
elles représentent 45 % des 50-59 ans mais seulement 36 % des moins de 40 ans. Un spécialiste
(libéral) reçoit en moyenne 3 500 patients différents chaque année (nombre de
patients vus au moins une fois dans l’année), chacun étant vu 1,5 fois. Leurs honoraires
représentent un budget de 792 millions d’euros.
Les écarts de densité médicale entre départements sont considérables : dans 14 départements,
la densité est inférieure à 5 praticiens pour 100 000 habitants (secteur libéral). Elle
atteint 18,5 praticiens à Paris, et 13 dans les Alpes-Maritimes (7,7 en France métropolitaine).
Dans ce contexte très particulier, quel est le rôle des ophtalmologistes dans la prise en
charge de la basse vision ? D’après l’enquête effectuée par l’ORS auprès des 239 ophtalmologistes
des Pays de la Loire en 1999, “56 % des praticiens ayant répondu au questionnaire
adressent rarement ou jamais les patients en réadaptation”. Problème de motivation
des patients, absence de prise en charge de proximité, mais aussi doutes sur l’efficacité
des méthodes thérapeutiques proposées sont les raisons citées pour expliquer
cette réticence.
Les orthoptistes
La situation démographique des orthoptistes n’a rien de comparable avec celle des ophtalmologistes.
La DREES estime à 2 309 l’effectif d’orthoptistes au 1er janvier 2002, qui
restent une profession jeune. Il s’agit d’une profession essentiellement féminine (93 % de
femmes), et 77 % des professionnels exercent en libéral.
Les effectifs de libéraux (1 421 professionnels en 2000) progressent au rythme de 3,3 %
l’an depuis 1990. L’ensemble de leurs honoraires représentent un budget de 39 millions
d’euros en 2000 (CNAM), en progression annuelle de 9 % par an depuis dix ans. Chaque
professionnel voit en moyenne 374 patients différents par an. L’implantation des orthoptistes
est très inégale selon les zones géographiques, avec des écarts de densité par habitant
pour le secteur libéral qui varient de 1 à 15 selon les départements.
Par le décret de compétence de juillet 2001 et la prise en compte de ces actes par l’assurance
maladie, les orthoptistes ont vu reconnaître leur rôle primordial dans la prise en
charge de la basse vision.
Les opticiens
Les activités d’optique et de lunetterie obéissent à d’autres lois économiques et nous
ramènent dans le cœur de la société marchande. Le prix des lunettes est libre, et les opticiens
sont confrontés à une logique de marché très concurrentielle. On dénombre près
de 12 000 opticiens en activité au 1er janvier 2002 en France, dont 43 % sont des femmes.
Cependant, contrairement aux ophtalmologistes et aux orthoptistes, la répartition des
magasins d’optique semble beaucoup plus homogène sur le territoire. Chaque ville
moyenne dispose d’une enseigne commerciale.
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
Pour les professionnels rencontrés lors de l’enquête effectuée auprès de quelques opticiens
installés dans les Pays de la Loire, l’activité de basse vision représente une activité
relativement marginale (à la fois en terme de temps passé et de chiffre d’affaires), qui
s’est développée essentiellement grâce à l’investissement personnel du professionnel.
Prise en charge de la malvoyance et territoires!
En l’absence de programme spécifique, différentes initiatives ont été prises au plan local
pour répondre aux besoins d’aides des personnes malvoyantes, avec notamment la création
de consultations de basse vision et de (rares) centres de réadaptation. Toutes ces
réponses sont de nature pluridisciplinaire et font appel non seulement aux différents
métiers de la vision, mais aussi aux assistants sociaux, aux psychologues, aux professionnels
de la locomotion...
Quelle réponse de proximité ?
Mettre en place une “organisation des soins en basse vision”, c’est répondre aux besoins
d’aides des personnes sur l’ensemble du territoire, quel que soit leur éloignement par
rapport aux ressources sanitaires existantes, et quel que soit leur lieu de vie (domicile,
institution), et leur degré de déficience. Dans la mesure où ce problème de santé concerne
une majorité de personnes âgées, la question de l’éloignement des lieux de soins est
essentielle, dans le contexte d’extrême disparité de l’offre de soins selon les zones géographiques.
Des réponses sont apportées par les centres de réadaptation existants, mais
qui prennent en charge essentiellement une clientèle de proximité.
Dans ces conditions, qui est légitimé aujourd’hui pour intervenir au domicile des
patients, avec quels savoir-faire et quels financements ? Est-le rôle des orthoptistes,
puisqu’un certain nombre de professionnels se rendent au domicile de leurs patients, ou
celui des services d’aides à l’autonomie créés à l’initiative d’établissements médicosociaux
? En effet, certains établissements pour jeunes déficients visuels ont élargi leur
champ d’action et proposent des interventions au domicile des personnes âgées, ou
auprès des résidents des maisons de retraite. Contrairement aux interventions des
orthoptistes, leurs prestations ne sont pas financées par l’Assurance Maladie et dépendent
de financements locaux, et notamment départementaux.
Les schémas gérontologiques
Au plan départemental, la Loi a confié aux Conseils Généraux la coordination des politiques
en faveur des personnes âgées, et leurs prérogatives dans ce domaine devraient
être renforcées par les lois de décentralisation en préparation.
Les Départements doivent ainsi élaborer des “schémas gérontologiques” qui fixent leurs
orientations en terme de création d’équipements, ou de développement de nouveaux
services, même si ces schémas semblent peu prendre en compte les problèmes spécifiques
des personnes malvoyantes.
Les Conseils Généraux financent et administrent également l’Aide Personnalisée à
l’Autonomie (APA) mais on sait que la grille d’évaluation utilisée pour l’évaluation des
besoins d’aides (AGGIR) prend mal en compte les handicaps des personnes déficientes
visuelles.
La coordination des soins
Des réseaux, pour quoi faire?
En France, les expériences de prise en charge coordonnée sont sans doute très anciennes,
mais ont commencé à se développer principalement dans les années 1970, puis ont
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002