Echelle contraste variable

progressive avec des altérations de la papille et des atteintes subséquentes du champ
visuel.
Pour la cécité la définition est cruciale. En effet de quelle cécité parle-t-on ? S’il s’agit de
l’acuité visuelle retient-on la cécité légale qui est de 1/20 chez nous, mais de 1/10 dans
d’autres pays, ou bien garde-t-on uniquement l’absence de perceptions lumineuses ? Si
le champ visuel est choisi comme marque de la cécité s’agit-il d’une atteinte dans les 5
ou 10 degrés centraux et avec quelle méthode ? Les choses se compliquent encore plus
si l’on opte pour un examen binoculaire du champ visuel [4].
Comme l’a écrit avec beaucoup de bon sens un éditorialiste, la première cause de cécité
est sa propre définition ; plus de personnes sont aveugles par définition que par toute
autre cause [5]. Le même auteur souligne que aveugle s’utilise avec le verbe être ; je suis
aveugle marque un arrêt, la cécité faisant partie intégrante de la personne. Par contre la
maladie s’emploie avec le verbe avoir, j’ai un glaucome, ce qui laisse plus de place à l’action.
Enfin le terme cécité est ambigu, car il est estimé que 90 % des cécités légales possèdent
encore des perceptions lumineuses. De plus, comment être crédible pour un patient
atteint de DMLAen lui affirmant qu’il ne sera jamais aveugle, alors que la famille brandit
un article d’un journal grand public avec le titre « La DMLA, première cause de cécité
après 65 ans ».
La classification de PH Wood qui évalue les maladies non pas uniquement sur l’aspect
mécanistique, mais sur le retentissement fonctionnel et social (incapacité, déficience,
handicap) est certainement plus proche de la réalité des problèmes des patients, mais en
pratique elle est peu utilisée [6].
La cécité pour quels glaucomes ?
Aux USA une estimation donnait pour l’an 2000, 130.540 personnes glaucomateuses
aveugles des 2 côtés (acuité visuelle ODG ( 1/10) pour une population de glaucome primitif
à angle ouvert de 2.5 millions [7].
Des études de la Mayo Clinic sur une période de plus de 20 ans ont conclu à 27 % de
cécité unilatérale et 9 % de cécité bilatérale [8, 9]. Dans cette série le déficit initial du
champ visuel était le facteur pronostique essentiel quant à la cécité [10]. La chirurgie
permettait dans cette cohorte d’éviter la cécité dans 54 % des cas [11]. Ces chiffres semblent
cependant un peu élevés la cécité bilatérale se situant plutôt vers les 5 % [12].
Pour les glaucomes secondaires, le taux de cécité est mal connu mais l’impression clinique
est qu’ils sont beaucoup plus sévères que les formes primitives.
Quant aux glaucomes chroniques à angle fermé, ils représentent en Chine un véritable
fardeau et 91 % des glaucomes, avec environ 10 millions de personnes touchées après 40
ans : 55 % ont un œil aveugle et 18.1 % présentent une cécité bilatérale [13].
On peut retenir sommairement que l’atteinte d’emblée des deux hemi-champs conduit
à une cécité dans 54 % des cas sur 10 ans [14]. Si un œil est d’emblée aveugle par glaucome
le risque de cécité pour l’œil adelphe est de 9 % à 10 ans [14].
Toutes ces études et estimations se basent sur un champ visuel monoculaire ; le champ
visuel binoculaire est cependant un meilleur reflet de la réalité des patients et de leur
qualité de vie [4, 15].
La prévention de la cécité due aux glaucomes
Elle passe par le dépistage et la baisse de la pression intra-oculaire (PIO).
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
Le dépistage
Toutes les études épidémiologiques concordent sur un point : 40 à 50 % des patients porteurs
de glaucome ne sont pas identifiés [16]. La tâche est donc lourde qui consiste à
rechercher ces patients dont la cécité due au glaucome peut le plus souvent être évitée.
La mesure de la tension oculaire au tonomètre de Goldmann ou à air est à elle seule un
piètre outil de dépistage. En effet sa sensibilité (capacité à identifier les vrais patients
glaucomateux) est de 47 % et sa spécificité (capacité d’affirmer qu’un sujet n’a pas de
glaucome) est de 92 % pour un chiffre de 21 mm Hg [17].
Il faut donc nécessairement adjoindre une technique plus spécifique et plus sensible ;
aujourd’hui cette technique existe, il s’agit du FDT (Frequency Doubling Technique) qui
donne un champ visuel de dépistage en une minute par œil. Sa spécificité et sa sensibilité
dépassent les 90 % [18].
Les progrès de la génétique sont une autre approche du dépistage, pour l’instant encore
assez loin de la pratique quotidienne [19].
La baisse de la pression intra-oculaire
Certes la PIO n’est pas la cause des glaucomes, mais c’est un des principaux facteurs de
risque qui a le grand avantage d’être accessible à un traitement. De nouvelles pistes thérapeutiques
ont été ouvertes dans le domaine des désordres vasculaires des glaucomes
et de la neuroprotection par exemple. Si de nombreuses preuves expérimentales chez
l’animal viennent appuyer ces hypothèses, il faut bien garder à l’esprit que seule la baisse
de la PIO d’une façon suffisante et adaptée pour chaque patient comme la recherche
de la PIO cible par exemple a été démontrée comme efficace dans la sauvegarde de la
fonction visuelle qui se résume pour l’instant au champ visuel au travers de grandes
études prospectives de longue durée [20].
Ainsi dans les glaucomes débutants non encore traités la CIGTS (Collaborative Initial
Glaucoma Treatment Study) est une étude prospective, randomisée, multicentrique (14
centres aux USA) qui a évalué le traitement médical et chirurgical avec détermination
d’une PIO cible [21]. A cinq ans le champ visuel était bien conservé dans chaque groupe
[22].
Dans les glaucomes avancés, l’AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) est une
étude prospective, randomisée, multicentrique (11 centres aux USA) qui a enrôlé de 1988
à 1992, 789 yeux de 591 patients [23]. Après 8 ans le groupe qui avait en moyenne une
PIO inférieure à 12 mm Hg avait peu aggravé son champ visuel contrairement aux groupes
avec des pressions supérieures [24].
Dans les hypertonies oculaires l’OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) est une
étude prospective, randomisée, multicentrique (22 centres aux USA) qui a enrôlé 1636
patients hypertones [25]. A cinq ans dans le groupe traité médicalement, 4,4 % des
patients ont évolué vers un glaucome contre 9,5% dans le groupe non traité [26].
Conclusion
Les glaucomes, vraisemblablement à cause de la nature insidieuse de leur évolution,
demeurent la deuxième cause mondiale de cécité et ce indépendamment du niveau de
vie des différents pays.
La lutte contre cette cécité est bel et bien un problème politique
■ Quels sont les efforts des responsables de la santé pour développer les centres de
basse vison pour les glaucomateux déjà aveugles ?
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002