Echelle contraste variable

Place de l’occlusion chez l’enfant strabique malvoyant
Occlusion therapy in infantil amblyopia and strabismus
MP DELPLACE
Ophtalmologiste, Service d’ophtalmologie, Unité d’explorations fonctionnelles ophtalmologiques
et de strabologie, Centre Hospitalier Régional Universitaire Bretonneau, 2 Boulevard
Tonnelé, 37044 TOURS cedex
Résumés :
L’occlusion reste le traitement le plus efficace dans la tentative de récupération visuelle.
L’auteur envisage des différentes techniques d’occlusion dans ce contexte en rappelant la
nécessité d’un bilan ophtalmologique complet avant de débuter le traitement. Le facteur
essentiel de la progression fonctionnelle dépend de la compliance de l’enfant et de l’entourage
et du soutien de l’équipe soignante Tout doit être tenté pour une récupération visuelle
quelqu’en soit le niveau. La prise en charge de déviation strabique est le second temps dans
la majorité des cas
Occlusion therapy is the first choice in visual rehabilitation. The author studies the different occlusive
technics with necessary ophthalmic complete examination The child’s and parental compliance is a
determinant factor in efficacy of treatment with comprehensive participation of medical members The
strabismus is considered in second time in many cases
Mots-Clés :
Occlusion, malvoyance, compliance, strabisme, nystagmus
Occlusion therapy, amblyopia, compliance, strabismus, nystagmus
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ref: AM20093
“Le strabisme peut être traité par l’occlusion de l’œil normal”: Thabit Ibn Gurrah vers
l’an 900 en Mésopotamie. Découverte personnelle attribuée à Auguste, comte de Buffon
au 18éme siècle pour la littérature européenne et à Erasmus Darwin au 19éme siècle
pour la littérature anglo-saxonne, deux cents ans plus tard l’occlusion reste la meilleure
des techniques de récupération de l’amblyopie fonctionnelle. Elle peut apparaître “barbare”,
inesthétique, mais elle est, dans la majorité des cas, la plus rapidement efficace si
une amélioration fonctionnelle est possible. Elle est, dans ma pratique quotidienne, le
premier maillon dans la prise en charge thérapeutique d’une amblyopie fonctionnelle.
Les malvisions bilatérales chez l’enfant relèvent de nombreuses étiologies. La cataracte
congénitale reste la seule étiologie où les problèmes posés par les résultats fonctionnels
sont l’objet de publications. Pour les autres étiologies on ne dispose d’aucun élément
statistique.
Préalables nécessaires
Contexte général
Il est indispensable de connaître :
■ les antécédents personnels,
■ les antécédents familiaux,
■ la dominance manuelle.
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
Examen ophtalmologique
Examen ophtalmologique complet de l’enfant strabique malvoyant bilatéral avec :
■ Examen de son comportement visuel, recherche de la dominance oculaire.
■ Examen de la statique et de la dynamique oculaire : présence d’un trouble oculomoteur,
paralysie de fonction, paralysie oculo-motrice, syndrome de restriction, nystagmus
spontané, nystagmus latent, nystagmus manifeste latent.
■ Recherche d’un torticolis oculaire, d’un spasme nutans, de tremblement.
■ Examen biomicroscopique du segment antérieur à la recherche des lésions ou malformations
de la cornée, de la chambre antérieure, du cristallin.
■ Examen du fond d’œil à la recherche de lésions organiques portant sur la rétine, le
vitré, la papille optique.
■ Bilan électro-physiologique sensoriel (ERG, PEV) nécessaire dans certains cas, dans
un but diagnostique, mais aussi dans le cadre du suivi évolutif objectif de l’affection causale.
■ Examen sous anesthésie générale parfois avec gonioscopie, tonométrie, échographie,
biomicroscopie, examen du fond d’œil et skiascopie dans certains cas (enfants non
coopérants).
■ Bilan neurologique clinique et neuro-radiologique en fonction du contexte clinique.
■ Examen indispensable de la réfraction sous cycloplégique par un ophtalmologiste : la
prescription du “ticket du réfractomètre” sans contrôle objectif par la skiascopie
manuelle est inadmissible pour ma part et ce d’autant plus qu’il s’agit d’un enfant malvoyant.
Correction optique totale
■ La correction optique totale doit être prescrite en conseillant les parents sur le choix
de la monture : monture plastique, pont surbaissé, pas de monture ronde et ce d’autant
plus qu’il existe un astigmatisme. Il faut d’emblée les avertir de la nécessité de vérification
de cette première prescription dans les mois à venir.
■ L’enfant a-t-il un terrain atopique ? Ce qui peut exclure d’emblée l’utilisation d’occlusion
sur peau et/ou la prescription de collyre atropinique par exemple.
■ L’amélioration fonctionnelle est-t-elle possible ? Il faut rester très prudent, mais il est
vrai que l’on a parfois de bonnes surprises. La prise en charge précoce est un élément
favorable mais ne présume en rien du niveau du gain visuel.
■ La compliance de la famille est indispensable : il faut prendre le temps d’expliquer les
enjeux et utiliser tous les intervenants (pédiatres, neurologues, orthoptistes, opticien)
pour soutenir la famille et encourager l’enfant.
Les occlusions
Occlusion directe ou inverse
Ce problème a fait l’objet de nombreux débats. L’occlusion inverse, celle de l’œil
amblyope, a été préconisée par un certain nombre d’auteurs en présence d’amblyopie à
fixation excentrique dans le but de “faire oublier” cette localisation avant de passer à
l’occlusion directe, celle de l’œil dominant. A l’heure actuelle, l’occlusion directe est la
seule utilisée. Elle récolte la quasi unanimité dans son concept. Par contre, dans son
management, il y a de nombreux cas de figures : type d’occlusion, matériel utilisé, temps
journalier, durée de son maintien, et l’après occlusion.
Les publications de Flynn et coll. en 1998 et 1999 portant sur 961 patients issus de 23 études
intégrant l’amblyopie strabique, l’amblyopie strabique avec anisométropie et l’amblyopie
anisométropique,considérant comme résultat favorable une acuité visuelle à
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002