Echelle contraste variable

Traitement de la DMLA sèche
Jusqu’il y a très peu de temps, aucun traitement n’était envisagé dans le cadre de la
DMLA atrophique, en dehors de mesures d’hygiène de vie (arrêt du tabac, protection
vis-à-vis des UV...) jusqu’à la parution récente fin 2001, d’une publication sur l’apport
d’une supplémentation en zinc et en anti-oxydant (étude AREDS). Cette étude randomisée,
en double insu, a suivi 4757 patients sur 5 ans (pour 90 % d’entre eux) et même sur
7 ans (pour 50 % d’entre eux). Les patients ont été catégorisés en 4 groupes selon l’importance
de la DMLA et ont été traités selon quatre modalités thérapeutiques (placebo
/ anti-oxydants (vitamines C et E et bêta-carotène) / zinc / anti-oxydants + zinc). Les
doses prescrites sont des mégadoses de vitamines (500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine
E, 15 mg de bêta-carotène) et de zinc (80 mg de zinc). Il a été montré que les
patients présentant une forme intermédiaire (nombreux drusen ou atrophie non centrale)
ou sévère de DMLA(forme intermédiaire + perte de la vision de l’autre œil par une
DMLA), traités par la combinaison d’anti-oxydant et de Zinc pendant 5 ans, ont une
réduction de 25 % du risque de progression vers une DMLAavancée (DMLAatrophique
avec atrophie centrale ou DMLA humide) et une réduction de 21 % de risque de baisse
d’acuité visuelle de plus de 3 lignes à l’échelle d’acuité visuelle ETDRS. Cette étude est
donc la première à démontrer, selon une méthodologie rigoureuse, l’intérêt, statistiquement
significatif, d’une supplémentation en anti-oxydant et en zinc dans le ralentissement
de la progression de formes intermédiaire ou sévère de DMLA. Il faut cependant
noter que cette supplémentation ne doit pas être recommandé chez le fumeur (actuel ou
ancien) du fait du risque potentiel d’augmenter l’incidence du cancer du poumon. Par
ailleurs et même si aucun effet indésirable majeur n’a été décelé dans cette étude, il
demeure quelques interrogations sur l’innocuité réelle de ces mégadoses de vitamine et
de zinc administrées de façon très prolongée.
Traitements de la DMLA humide
Photocoagulation au laser
Le but de la photocoagulation au laser est de détruire la totalité de la membrane néovasculaire
afin de prévenir son extension vers la zone avasculaire centrale et la fovéola et
ainsi de prévenir ou ralentir la perte d’acuité visuelle. Jusqu’au début des années 1990,
la photocoagulation au laser a été le seul traitement ayant prouvé son efficacité dans la
DMLAexsudative, comme l’avaient montré de nombreux essais cliniques randomisés à
grande échelle. Parmi elles, la “Macular Photocoagulation Study” a montré qu’après
cinq ans de surveillance après photocoagulation au laser, si 64 % des patients non traités
perdaient ≥ 6 lignes d’acuité visuelle, 46% des patients traités présentés une telle
dégradation fonctionnelle (différence statistiquement significative). La photocoagulation
laser n’est toutefois possible et bénéfique (en termes de réduction du risque de baisse
d’acuité visuelle sévère) que si la néovascularisation sous-rétinienne est visible et de
localisation extra ou juxta-fovéolaire, ce qui ne représente qu’environ 10% des néovascularisations
rencontrées en clinique. L’amélioration des moyens d’investigations angiographiques,
avec notamment la possibilité de réaliser une angiographie au vert d’indocyanine
dynamique, autorise parfois la visualisation et donc le traitement par photocoagulation
au laser du ou des pédicules nourriciers d’une membrane néovasculaire sousrétinienne.
Cette possibilité n’a cependant, pour l’heure, pas encore fait la preuve définitive
de son intérêt et de sa place par rapport à la photocoagulation au laser des néovaisseaux
visibles extra ou juxta-fovéolaires ou aux autres modalités thérapeutiques.
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
Photothérapie dynamique
La photothérapie dynamique (PDT) est une technique thérapeutique dont la réalisation
se fait en deux étapes. La première étape consiste en l’injection intraveineuse d’une drogue
photosensible (Vertéporphine), la deuxième étape en l’activation focalisée de cette
drogue par une source laser ayant une longueur d’onde proche de son pic d’absorption.
L’énergie délivrée par la lumière laser est suffisante pour activer l’agent photosensible
mais insuffisante pour provoquer une destruction thermique du tissu cible (à la différence
de la photocoagulation au laser évoquée ci-dessus). Le mécanisme de l’action
vaso-occlusive de la Vertéporphine activée, pas encore complètement élucidé, implique
une activation localisée de l’agrégation plaquetaire et la formation de thrombus. Des
étude pré-cliniques ont montré que la vertéporphine ainsi activée provoque l’occlusion
de néovaisseaux sous-rétiniens induits expérimentalement chez le Singe, sans provoquer
de dommages histopathologiques ni au niveau de la membrane basale de l’épithélium
pigmenté, ni au niveau de la rétine neurosensorielle sus-jacente, ni au niveau de la
choroïde avoisinante. L’occlusion plus ou moins temporaire obtenue par une première
PDT nécessite le plus souvent la réalisation de séances de PDT complémentaires. Ces
observations ont conduit à évaluer l’efficacité de la PDT dans le traitement des néovaisseaux
sous-rétiniens rétrofovéolaires que la photocoagulation au laser classique ne peut
traiter.
Deux grandes études randomisées multicentriques en double-aveugle ont débuté en
1996 en Europe et en Amérique du Nord dans le but d’évaluer ce traitement par rapport
à l’évolution spontanée non traitée :
■ l’étude TAP(Treatment of Age-related macular degeneration with Photodynamic therapy)
au cours de laquelle a été étudié le traitement des néovaisseaux sous-rétiniens
rétrofovéolaires caractérisés le plus souvent par un contingent de néovaisseaux visibles,
■ l’étude VIP (Verteporfin In PDT) au cours de laquelle a été étudié le traitement des
néovaisseaux sous-rétiniens rétrofovéolaires occultes purs présentant des signes d’évolutivité
(hémorragie rétinienne ± croissance de la lésion ± baisse d’acuité visuelle récente)
La “TAP study” a randomisé 609 participants soumis soit à un traitement par PDT
(402 yeux) soit à un placebo (207 yeux). Les critères d’inclusion étaient : une acuité
visuelle comprise entre 20/40 et 20/200, la présence d’une DMLA exsudative rétrofovéolaire
avec un contingent de néovaisseaux visibles, une taille de lésion inférieure ou
égale à 5400 µm dans son plus grand diamètre. Les résultats actuellement à notre disposition
sont ceux obtenus après un suivi de 2 ans ayant nécessité en moyenne 5,5 séances
de PDT réalisées avec un délai minimal de 3 mois entre chaque séance (3,4 PDT en
moyenne la première année et 2,1 PDT en moyenne la deuxième année). Il ressort,
comme l’avait montré en son temps la photocoagulation au laser de néovaisseaux visibles
extra ou juxta-fovéolaires, que la PDT permet de réduire la baisse d’acuité visuelle
en rapport avec des néovaisseaux de localisation rétrofovéolaire : 53 % des yeux traités
par PDT perdent ≥ trois lignes d’acuité inférieure à 2 ans contre 68 % dans le groupe placebo
(différence statistiquement significative). L’analyse en sous-groupes a révélé un
bénéfice plus important pour les patients présentant des néovaisseaux visibles prédominants
(c’est-à-dire isolés ou représentant plus de 50 % de la lésion) avec des taux de
respectivement 41 % (groupe traité) et 69 % (groupe non traité). Il a été observé une
bonne tolérance du traitement ainsi qu’une faible fréquence des effets secondaires.
La “VIP study” suit l’évolution fonctionnelle de 166 néovaisseaux sous-rétiniens occultes
traités par PDT par rapport à 92 néovaisseaux identiques non traités. Après deux ans
ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002