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Opération de la cataracte : Quelle conduite tenir actuellement ? Le but de l’opération est l’amélioration, non seulement à court terme, mais aussi à moyen et long terme, des patients en essayant de minimiser les risques d’évolution atrophique et néovasculaire de la maladie. Patients avec une DMLA“légère” Si la cataracte est d’intensité modérée à sévère, l’opération est en principe bénéfique pour le patient. Patients ayant eu une photocoagulation au laser pour néovaisseaux choroïdiens extrafovéaux Il existe peu de recommandations sur ce sujet. En principe, ces patients ne seront opérés que lorsque la cataracte devient importante. On attendra la cicatrisation du laser rétinien avant d’intervenir (> 3 mois). Si un néovaisseau visible est dépisté juste avant une intervention de cataracte, il sera traité avant l’intervention sauf cas exceptionnel. On attendra la cicatrisation du laser rétinien avant d’intervenir (> 3 mois). Patients ayant eu une photothérapie dynamique (PDT) pour néovaisseaux choroïdiens rétrofovéaux Ces patients ne seront opérés que lorsque la cataracte devient importante, à distance ou entre les séances de PDT (à partir d’1 mois 1/2 après la dernière PDT). Il est à noter que la PDT est réalisable à travers des cataractes relativement denses du fait de la bonne pénétration de la lumière laser (689 nm) à travers des milieux opaques. Si un traitement par photothérapie dynamique est nécessaire après une opération de la cataracte, cette PDT peut se faire sans délai. Patients ayant des néovaisseaux choroïdiens occultes rétrofovéaux asymptomatiques Ces cas sont relativement fréquents. La cataracte sera opérée le plus tard possible avec un contrôle angiographique et si possible OCT, 3 semaines après l’intervention. Patients avec une DMLA“sévère” ■ Si la cataracte est légère, il faudra rester conservateur et ne pas opérer tôt. ■ Si la vision centrale n’existe plus (atrophie aréolaire ou cicatrice de laser type périfovéolaire) l’intervention sera proposée quand le champ visuel périphérique résiduel devient flou. Opérés trop tôt, ces patients ne présentent pas d’amélioration visuelle et se retrouvent extrêmement déçus de l’intervention et en font le reproche au chirurgien. Un contrôle angiographique sera fait 3 à 6 semaines après l’intervention. ■ Si la cataracte est totale : une échographie préopératoire sera requise pour évaluer les possibilités de récupération visuelle. Conclusions Nous avons donc besoin de développer de nouvelles études multicentriques avec des groupes de malades bien définis pour pouvoir répondre avec pertinence aux questions des patients et pour bien cerner ceux qui tireront le meilleur bénéfice d’une intervention. Bilbiographie : 1- Armbrecht AM, Findlay C, Kaushal S, Aspinall P, Hill AR, Dhillon B. Is cataract surgery justified in patients with age related macular degeneration ? A visuel function and quality of life assessment. Br J Ophthalmol 2000;84:1343-1348 ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002 2- Klein R, Klein BE, Jensen SC, et al. The relationship of ocular factors to the incidence and progression of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol 1998;116:506-13 3- Wang JJ, Mitchell PG, Cumming RG ? et al. Cataract and age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study; Ophthalmic epidemiol1999; 6:317-26 4- Vingerling JR, Klaver CCW, Hofman A et al. Cataract extraction and age-related macular degeneration: the Rotterdam Sudy[abstract].Invest Ophthlmol Vis Sci 1997; 38:S472 5- Shuttleworth GN, Luhishi EA, Harrad RA. Do patients with age-related maculopathy and cataract benefit from cataract surgery ? Br J Ophthlmol 1998;82:611-6 6- Pollack A, Bukelman A, Zalish M et al. The course of age-related macular degeneration following bilateral catarct surgery. Ophthlmic Surg Lasers 1998;29:286-94 7- Pollack A, Marcovich A, Bukelman A, et al. Development of exsudative age-related macular degeneration after cataract surgery. Eye 1997;11:523-30 8- Pollack A, Marcovich A, Bukelman A, et al. Age-related macular degeneration after extracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation. Ophthalmology 1996; 103:1546-54 9- Van der Schaft TL, Mooy CM, de Bruijn WC, et al. Increased prevalence of disciform macular degeneration after cataract extraction with implantation of an intraocular lens; Br J Ophthalmol 1994; 78:441-5 10- Boettner EA, Wolter JR. Transmission of the ocular media. Ophthalmol Vis Sci 1962; vol 1,n°6:776-783 11- Mauget-Faÿsse M, Quaranta M, Francoz N, BenEzra D.: Incidental retinal phototoxicity associated with ingestion of photosensitizing drugs. Greafe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239:501-508. ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
Pourquoi existe-t-il encore des décollements de rétine graves ? Que faire devant un décollement de rétine grave ? Severe retinal detachments. Why do they still exist ? JF LE ROUIC Ophtalmologiste, Clinique Sourdille, 8 rue Camille Flammarion, 44000 Nantes Résumés : Malgré les progrès de la chirurgie vitréo-rétinienne, 5 à 10% des décollements de rétine (DR) ne peuvent être réappliqués. Les causes d’échecs du traitement peuvent être d’ordre technique : incapacité à obstruer les déhiscences rétiniennes, ou peuvent être liées au refus du patient de subir une intervention chirurgicale. Néanmoins, la prolifération vitréo-rétinienne (PVR) qui survient dans 5 à 10% des DR demeure la principale cause d’échec du traitement. Selon l’aspect clinique du DR, le risque de développement d’une PVR sera plus ou moins grand. En l’absence de traitement préventif, seul un traitement chirurgical, dont les résultats sont assez décevants, peut être proposé lorsqu’une PVR sévère s’est développée. La gravité du DR est aussi liée à la possible absence de récupération visuelle malgré le succès anatomique du traitement qui est favorisée par l’existence de lésions maculaires pré-existantes, d’un soulèvement maculaire ou d’un œdème maculaire postopératoire. Enfin, le risque plus important de bilatéralisation de certains DR, notamment par déchirure géante, leur confère aussi une gravité certaine. Despite the advances of vitreoretinal surgery, 5% to 10% of retinal detachment (RD) cannot be flattened. The reasons for failure may be technical (e.g.: unability to close a retinal break) or secondary to the patient’s refusal to undergo surgery. However, the major cause for failure is proliferative vitreoretinopathy (PVR), which occurs in 5% to 10% of RD and is favorized by different clinical risk factors. There are no known preventive treatement for PVR. Actually, its only curative treatment is surgery which offers disappointing results. The severity of a RD can also be related to the absence of visual recovery despite retinal re attachment, which is favorized by pre-existing macular lesion, macular detachment or postoperative macular edema. It may also be linked to the risk of RD in the fellow eye which is higher in certain type of RD such as RD with giant tear. Mots-Clés : Décollement de rétine, prolifération vitréo-rétinienne, récupération visuelle, photocoagulation laser Retinal detachment, proliferative vitreoretinopathy, visual recovery, laser photocoagulation Introduction 9 ref: AM20068 Le décollement de rétine rhégmatogène est par définition une pathologie grave, puisqu’il peut compromettre l’avenir anatomique et fonctionnel de l’œil atteint et que son traitement chirurgical n’est pas dénué de complications. Néanmoins, certains décollements de rétine (DR) ont un pronostic a priori plus sombre que d’autres, en raison d’un risque plus important d’échec du traitement chirurgical : absence de réapplication rétinienne qui conduit généralement à une perte totale de la vision de l’œil atteint. L’échec thérapeutique peut aussi laisser un œil inesthétique voire douloureux. (figure 1) La gravité du DR est aussi liée à la possible absence de récupération visuelle malgré le succès ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002 anatomique du traitement, ou au risque de bilatéralisation du DR qui n’est pas négligeable. Risque d’échec du traitement Peu d’avancées chirurgicales significatives sont apparues dans le traitement du décollement de rétine depuis la fin des années 80, années d’introduction des perfluorocarbones liquides comme outil opératoire. Bien que la prise en charge des DR se fasse de plus en plus souvent, en première intention, dans des centres spécialisés, le taux de succès anatomique ne s’est amélioré que de manière modeste ces dix dernières années [1]. Selon les séries et surtout selon leurs critères d’inclusion, le taux de succès de la première intervention varie entre 70 % et 95 % pour un taux de succès anatomique définitif variant entre 85 % et 100 % [2]. Causes d’échec Les causes d’échec peuvent être d’ordre technique, ce qui ne devrait normalement affecter que le pronostic de la première intervention. Parmi celles-ci on retrouve : ■ les déhiscences non vues, particulièrement fréquentes chez le pseudophaque dont le taux varie entre 5 % et 20 % [3]. Les déhiscences rétiniennes sont aussi plus difficiles à visualiser chez les patients myopes forts dont les déhiscences sont parfois de petite taille, lorsque l’épithélium pigmenté très clair offre peu de <strong>contraste</strong> avec la rétine sus jacente ou chez les patients qui ont été traités pendant de nombreuses années par des collyres myotiques et dont la dilatation pupillaire est limitée. Bien que des progrès aient été effectués dans les systèmes de visualisation de la périphérie rétinienne, la recherche des déhiscences demeure une tache ardue lorsqu’il existe un remaniement du segment antérieur. ■ l’incapacité à obstruer les déhiscences. Ce qui survient lorsque la rétinopexie est inadéquate (mal localisée ou insuffisante) ou que des tractions vitréennes persistent à cause d’une d’indentation insuffisante ou d’une vitrectomie incomplète. L’échec anatomique L’échec anatomique peut aussi être lié à des facteurs dits aggravants dont les études statistiques ont démontré qu’ils avaient une influence péjorative sur les chances de succès du traitement et sur lesquels le chirurgien à peu d’influence. Ainsi, ont été identifiés : ■ l’échec d’une intervention précédente [4-6], ■ une faible acuité visuelle initiale [4,7], ■ une hypotonie oculaire préopératoire [4,5], ■ l’association à un décollement choroïdien pré- ou postopératoire [6,8], ■ une hémorragie intravitréenne [5,6,8], ■ un décollement de rétine étendu [4,5,8], ■ une déchirure géante ou de grande taille [4], ■ une prolifération vitréo-rétinienne sévère d’emblée [5,7], ■ un décollement de rétine nécessitant la mise en place d’une indentation sur plus de 2 quadrants [4,6], ■ la survenue d’une hémorragie peropératoire [8], ■ un décollement de rétine avec prolifération vitréo-rétinienne sévère [8]. L’échec final En pratique, en l’absence de prolifération vitréo-rétinienne sévère (rétine souple), la quasi totalité des échecs chirurgicaux sont dus à l’absence d’occlusion d’une ou plusieurs déhiscences et peuvent être guéris par une intervention ultérieure. Dans ces cas, l’échec final est généralement lié au refus du patient de subir une intervention supplé- ARIBa – 4 ème Congrès International – Nantes, Novembre 2002
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