Patto territoriale - ASL Lecco

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OSPEDALE DI LECCO AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIALE DEL S.S.N. RELAZIONE CLINICA AL MEDICO CURANTE MOD. DL 17.4a REV.000 Al / Alla Dott._________________________________________________________________________________ Il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________________ Visitato/a presso il nostro C.P.S. in data_________________________________________________________ con diagnosi ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Viene affidato/a al Curante Presa in cura per un periodo di mesi………. E’ previsto un approfondimento diagnostico Invio presso altra Agenzia Progetto terapeutico Integrato /Consiglio Terapeutico_______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Controllo previsto per il giorno:___________________________________ Richiederei la Sua collaborazione per: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Sono a Sua disposizione per un contatto telefonico il dalle alle Data______________________ Timbro e Firma Centro Psicosociale di <strong>Lecco</strong> – Sede operativa di Oggiono, Via Locatelli,22 – 23848 Oggiono – Tel. 0341 267920
OSPEDALE DI LECCO AZIENDA OSPEDALIERA PROVINCIALE DEL S.S.N. RELAZIONE CLINICA AL MEDICO CURANTE MOD. DL 17.4a REV.000 Al / Alla Dott._________________________________________________________________________________ Il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________________ Visitato/a presso il nostro C.P.S. in data_________________________________________________________ con diagnosi ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Viene affidato/a al Curante Presa in cura per un periodo di mesi………. E’ previsto un approfondimento diagnostico Invio presso altra Agenzia Progetto terapeutico Integrato /Consiglio Terapeutico_______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Controllo previsto per il giorno:___________________________________ Richiederei la Sua collaborazione per: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Sono a Sua disposizione per un contatto telefonico il dalle alle Data______________________ Timbro e Firma Centro Psicosociale di <strong>Lecco</strong>- Sede operativa di Bellano, Via C. Alberto,25 – 23822 Bellano - 0341 829325
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