Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

Direct vergelijkend onderzoek tussen acetylsalicylzuur en andere trombocytenaggregatieremmers
is schaars. De grootste vergelijkende trial is het CAPRIE-onderzoek (n
= 19.985, gemiddelde follow-up 2 jaar), waarin een dagelijkse dosis acetylsalicylzuur
van 325 mg werd vergeleken met clopidogrel 75 mg (Anon 1996; He 1998). Hieruit
bleek dat patiënten die waren behandeld met clopidogrel een jaarlijks risico op fatale
en niet-fatale HVZ hadden van 5,32% vergeleken met 5,83% bij patiënten die waren
behandeld met acetylsalicylzuur, zonder verschillen in bijwerkingen. Hoewel het verschil
statistisch significant was (p = 0,043), is de klinische relevantie van deze uitkomst
beperkt (absolute risicoreductie 0,51%, NNT = 200 gedurende 2 jaar) De kosten
van clopidogrel zijn vele malen hoger dan die van acetylsalicylzuur, zodat
routinematig voorschrijven moet worden ontraden. De Europese richtlijn stelt dat
clopidogrel of een andere trombocytenaggregatieremmer kan worden overwogen,
indien acetylsalicylzuur niet wordt verdragen (Graham 2007). De combinatie van
aspirine en clopidogrel als secundaire preventie heeft geen toegevoegde waarde
boven aspirine alleen (Bhatt 2006).
Bij atriumfibrilleren is cumarine geïndiceerd bij een CHAD-score ≥ 2 (zie richtlijnen
Atrium fibrilleren (bijlage 1)). Dabigatran als antistolling bij atriumfibrilleren is
niet in deze richtlijn opgenomen, omdat het in Nederland nog niet wordt vergoed en
er nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de effecten van dabigatran.
In de looptijd van deze richtlijn zullen er waarschijnlijk meer publicaties verschijnen,
waarin dabigatran als mogelijk alternatief voor cumarine wordt genoemd
(Gage 2009).
Noot 27. Bloeddrukverlagende middelen bij patiënten met HVZ
De voorkeur voor bepaalde groepen antihypertensiva is afhankelijk van de aandoening.
Sommige van deze middelen verlagen het risico op HVZ, onafhankelijk van hun
bloeddrukverlagende werking.
Van bètablokkers is in meta-analyses aangetoond dat ze de overleving verbeteren
van patiënten met cardiale aandoeningen, zoals een doorgemaakt hartinfarct of hartfalen.
In een meta-analyse van trials bij patiënten met een hartinfarct in de voorgeschiedenis
bleek de relatieve vermindering van het risico op sterfte 23% (95%-BI
15-31%) en de vermindering van het risico op een nieuw (niet-fataal) hartinfarct 24%
(95%-BI 11-36%) in vergelijking met placebobehandeling. Bètablokkers voorkomen
vooral plotse hartdood, die meestal wordt veroorzaakt door ventriculaire aritmie bij
HVZ (Freemantle 1999). Ook leidt het gebruik van bètablokkers tot een vermindering
van het aantal episoden van angina pectoris (Heidenreich 1997).
Op basis van het aangetoonde effect op mortaliteit en morbiditeit in grote onderzoeken
worden voor patiënten met hartfalen diuretica en RAS-remmers aanbevolen.
De effectiviteit van onderhoudsbehandeling met diuretica bij chronisch hartfalen is
in klinisch onderzoek overtuigend aangetoond (Faris 2002). Daarnaast is in een
MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 78