Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

voor het grootste deel toe te schrijven aan een LDL-daling. In de Europese richtlijn
wordt een LDL-streefwaarde ≤ 2,5 mmol/l gehanteerd voor patiënten met
HVZ en voor patiënten met DM (Graham 2007).
De streefwaarde voor LDL is ≤ 2,5 mmol/l bij zowel patiënten met HVZ als
patiënten zonder HVZ met een verhoogd risico. Het advies in de richtlijn uit 2006
om bij patiënten met een hoog risico op HVZ maar zonder manifeste ziekte te
volstaan met 1 mmol/l LDL-daling, komt te vervallen. Dit berust op de overwegingen
dat de voordelen (grotere preventie van HVZ met de eraan gekoppelde reductie
van ziektekosten) groter zijn dan de nadelen (toename van medicamenteuze
kosten en kans op ernstige bijwerkingen):
Net als bij bloeddruk, is er een continu verband tussen het LDL en het risico op
HVZ. Dit blijkt zowel uit observationele data, randomised controlled trials en metaregressieanalyses
(Anon 1994; Armitage 2010; Baigent 2005; Colhoun 2004; De Lemos
2004; Heart Protection Study Collaborative Group 2002; Koren 2004; LaRosa 2005;
Ridker 2005; Ridker 2008; Sever 2003; Shepherd 1995; Staessen 2001; ALLHAT 2002;
Yusuf 2004), die alle laten zien dat wie de laagste waarde bereikt, het laagste risico
heeft op HVZ (binnen zekere grenzen, maar zeker tot een LDL ruim onder de 2,5
mmol/l). Gemiddeld genomen laten deze studies zien dat iedere mmol/l daling van
het LDL ongeveer 20% reductie geeft van het relatieve risico op ziekte of sterfte door
HVZ, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen, al zijn de verschillen
niet in elke studie significant. Dit geldt gelijkelijk voor patiënten mét HVZ en
bij patiënten zónder HVZ met een verhoogd risico, al is naar deze tweede groep
patiënten een geringer aantal studies verricht en is er niet onderzocht of ophoging
van de dosis statines bij hen effectief is. Risicofuncties zoals SCORE, de huidige risicotabel
en de Framingham Risk Score zijn gebaseerd op regressieanalyses en laten
ook zien dat meer risicofactoren en hogere niveaus van risicofactoren gepaard gaan
met een slechtere prognose, ofwel: risicoreductie heeft een continu karakter.
Het hanteren van een LDL-streefwaarde van ≤ 2,5 mmol/l is kosteneffectief. Een
bedrag van € 20.000 per QALY wordt over het algemeen als kosteneffectief
beschouwd. Het hanteren van de streefwaarde van 2,5 mmol/l valt onder die
drempel als wordt gekozen voor: 1) simvastatine 40 mg/d, 2) rosuvastatine 20
mg/d en 3) rosuvastatine 40 mg/d. Als de prijs van atorvastatine 40 mg/d zodanig
daalt dat deze onder de prijs van rosuvastatine 20 mg/d komt, wordt atorvastatine
kosteneffectiever dan rosuvastatine (bijlage 3).
De kans op preventie van HVZ door daling van het LDL tot 2,5 mmol/l is groter dan
het risico op ernstige bijwerkingen zoals rabdomyolyse, myopathie en leverenzymstijging
(zie noot 35 en noot 37 (Baigent 2005).
MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 88