Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

Noot 30. Bloeddrukverlaging bij patiënten na herseninfarct of TIA
Antihypertensiva reduceren bij patiënten na een herseninfarct of TIA het risico op
een nieuw herseninfarct in de eerste 4 jaar met gemiddeld 28% (95%-BI 17-38%)
(Anon 2001). Uit het PROGRESS-onderzoek bleek de recidiefkans ook te worden
verlaagd bij patiënten met een normale bloeddruk. Hierbij dient te worden aangetekend
dat verhoogde bloeddruk in dit onderzoek werd gedefinieerd als een SBD ≥
160 mmHg of een DBD ≥ 90 mmHg. Meer dan een derde van de patiënten had echter
bij randomisatie een SBD < 140 mmHg en een DBD < 90 mmHg, terwijl slechts
een kwart van de patiënten een SBD ≥ 160 mmHg had en een vijfde een DBD ≥ 95
mmHg. Er kan dus worden geconcludeerd dat niet de absolute hoogte van de
bloeddruk, maar vooral de mate van bloeddrukverlaging van belang is. Het absolute
risico van de patiënt bepaalt dan hoe groot de gezondheidswinst door antihypertensieve
behandeling zal zijn. Dit absolute risico is niet alleen afhankelijk van
de bloeddruk zelf, maar ook van de leeftijd van de patiënt en andere cardiovasculaire
risicofactoren. Het lijkt dus zinvol om patiënten na een beroerte te behandelen
met een antihypertensivum, zelfs als zij een ‘normale’ bloeddruk hebben (Dippel
2004).
Noot 31. Bloeddruk- en cholesterolverlaging bij patiënten met DM
Het CVRM bij patiënten met DM is in essentie identiek aan dat bij patiënten zonder
HVZ, DM of RA, en gebaseerd op hun individuele risicoscore. De in paragraaf 3.2.1.3
en noot 6 aanbevolen verhoging van de ‘vasculaire leeftijd’ met 15 jaar houdt in dat DMpatiënten
ouder dan 55 jaar buiten het bereik van de risicotabel vallen. Het 10-jaarsrisico
op HVZ is dan al groter dan 20% en behandeling is dus geïndiceerd bij een SBD >
140 mmHg of een LDL-cholesterolgehalte > 2,5 mmol/l.
Jonge patiënten met DM (< 40 jaar), met name de niet-rokers, komen daarentegen na
een verhoging van de actuele leeftijd met 15 jaar zelden aan de behandeldrempel van
20%. Voor deze groep geldt hetzelfde als voor jonge personen zonder DM, namelijk dat
preventieve behandeling kan worden overwogen als het 10-jaarsrisico op HVZ tussen
10% en 20% ligt en meerdere risico(verhogende)factoren aanwezig zijn (zie tabel 4),
met de aanvulling dat ook slechte metabole controle en microalbuminurie als risicoverhogende
factoren worden beschouwd.
Preventie van (macrovasculaire) HVZ is overigens niet het enige argument om
antihypertensieve behandeling bij patiënten met DM aan te bevelen. Om microvasculaire
complicaties (nier- of oogschade) te voorkomen wordt in meerdere internationale
richtlijnen (onder andere Mancia 2007) aanbevolen om álle patiënten met
DM met een SBD > 140 mmHg antihypertensieve behandeling te geven. Wanneer
een patiënt al microvasculaire schade heeft, wordt aanbevolen om antihypertensieve
behandeling te starten bij een systolische bloeddruk > 130 mmHg tot een streefwaarde
van 120 mmHg. Tegen deze adviezen bestaan echter bezwaren, aangezien
81 KENNISDOCUMENT