Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

meta-analyse van RCT’s aangetoond dat ACE-remmers bij hartfalen een aanzienlijk
effect hebben op de totale sterfte (OR = 0,77; 95%-BI 0,67-0,88) en het gecombineerde
eindpunt van sterfte of hospitalisatie ten gevolge van het hartfalen (OR = 0,65;
95%-BI 0,57-0,74) (Garg 1995). Ook bij patiënten met HVZ zonder hoge bloeddruk
of hartfalen, in het bijzonder na een hartinfarct, bypassoperatie of percutane revascularisatie,
verlagen ACE-remmers en ARB’s het risico met ongeveer 20% (Yusuf 2000;
Fox 2003). Dit effect is deels onafhankelijk van de bloeddruk. Behandeling met ACEremmers
(als deze niet verdragen worden ARB’s) bij patiënten met coronairlijden
zonder hartfalen is dan ook geïndiceerd als ondanks een normale bloeddruk en andere
interventies (leefstijl, medicatie) klachten (dreigen te) recidiveren.
Noot 28. Cholesterolverlaging bij patiënten met HVZ
Omdat statines bij patiënten met HVZ effectief zijn gebleken, ongeacht de initiële
hoogte van het cholesterolgehalte (Anon 2002b; Dahlof 2005), is in deze richtlijn
onveranderd de streefwaarde voor LDL ≤ 2,5 mmol/l bij patiënten die al een hartvaatziekte
hebben doorgemaakt.
Noot 29. Dipyridamol na TIA of herseninfarct
Geruime tijd was de meerwaarde van de toevoeging van dipyridamol aan acetylsalicylzuur
bij patiënten met een TIA of onbloedig CVA niet overtuigend aangetoond.
Tegenover de gunstige resultaten van de combinatiebehandeling ten opzichte van
behandeling met acetylsalicylzuur alleen (Diener 1996) stonden de neutrale resultaten
uit 4 eerdere kleinere onderzoeken (Anon 1985; Bousser 1983; Guiraud-Chaumeil
1982; Kaye 1990).
De European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial
(ESPRIT), waarin de combinatiebehandeling van tweemaal daags 200 mg dipyridamol
met 30 tot 325 mg acetylsalicylzuur werd vergeleken met gebruik van 30 tot 325
mg acetylsalicylzuur alleen, wierp nieuw licht op deze materie (Halkes 2006). Een
TIA of een herseninfarct, maximaal resulterend in geringe hulp bij ADL en zelfstandige
mobiliteit gold als een inclusiecriterium. De gemiddelde follow-upduur was 3,5
jaar. De primaire uitkomstmaat was vasculaire sterfte, niet-fataal CVA, niet-fataal
hartinfarct of ernstige bloeding. De behandeling was niet geblindeerd, de beoordeling
van de uitkomsten wel. De primaire uitkomstmaat werd bereikt door 173 patiënten
(13%) uit de combinatiegroep en 216 patiënten (16%) uit de acetylsalicylzuurgroep.
De hazardratio was daarmee 0,80 (95%-BI 0,66-0,91) in het voordeel van de
combinatiegroep. In de combinatiegroep stopten 470 patiënten (34%), aanzienlijk
meer patiënten dan de 184 patiënten (13%) die met de medicatie stopten, voornamelijk
vanwege bijwerkingen van dipyridamol (vooral hoofdpijn).
De meerwaarde van de combinatiebehandeling is inmiddels ook beschreven in
diverse meta-analyses (Halkes 2006; Thijs 2008; Verro 2008). Deze meta-analyses
79 KENNISDOCUMENT