Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

omdat het een stijging van de plasmaspiegel kan veroorzaken via een transporter
enzym dat de opname van statines in de lever reguleert (Asberg 2003).
Noot 39. Beleid bij therapieresistente hypertensie
TRH komt veel voor; in klinische trials is de prevalentie van ongecontroleerde hypertensie
ondanks behandeling 20% tot zelfs 47% (Benner 2008). Ongecontroleerde
hypertensie is echter niet hetzelfde als TRH. Alvorens de diagnose TRH wordt
gesteld, dient therapietrouw te worden gecontroleerd en moeten bloeddrukverhogende
medicatie en middelen (paragraaf 3.1.1) zo mogelijk worden gestaakt. Secundaire
hypertensie (noot 15, tabel 10) speelt relatief vaak een rol bij het ontstaan van
TRH.
Van belang is dat TRH vaak multifactorieel is bepaald. De belangrijkste risicofactor
voor TRH is leeftijd (≥ 60 jaar). TRH komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
Leefstijlfactoren spelen een belangrijke rol: obesitas, excessief zoutgebruik en alcoholgebruik
verhogen het risico op TRH. Hoe obesitas de bloeddruk verhoogt, is niet
precies bekend, maar bemoeilijkte natriumexcretie en toegenomen activiteit van het
sympathisch zenuwstelsel en van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem spelen
een rol. Zogenoemde zoutgevoelige hypertensie komt vooral voor bij ouderen, negroide
mensen, en bij patiënten met DM of chronisch nierfalen. Overmatig alcoholgebruik
kan ook leiden tot TRH. Ook genetische factoren zouden bij TRH een grotere
rol kunnen spelen dan bij ‘gewone’ hypertensie. Er zijn aanwijzingen dat varianten in
genen die een rol spelen bij de natriumterugresorptie in de nier, zoals die voor het
epitheliale natriumkanaal en voor het 11beta-hydroxysteroïddehydrogenase type 2,
geassocieerd zijn met TRH.
Naar TRH is nog weinig systematisch onderzoek verricht. De prognose is niet goed
bekend, maar het cardiovasculaire risico is waarschijnlijk hoog door vaak langdurig
aanwezige ernstige hypertensie en frequent aanwezige comorbiditeit, zoals DM, slaapapnoe,
chronisch nierfalen en linkerventrikelhypertrofie. De mate waarin de prognose
verbetert door adequate behandeling is onbekend. Patiënten met TRH door een witte jaseffect
lijken een lager risico op HVZ te hebben dan patiënten met ‘echte’ TRH.
Noot 40. De plaats van medicamenten anders dan statines bij de behandeling van
dyslipidemie indien de streefwaarde LDL-cholesterol niet wordt gehaald
Als medicamenteuze behandeling van hypercholesterolemie is geïndiceerd, hebben
statines uitdrukkelijk de voorkeur. Er zijn niettemin situaties waarin andere lipidenverlagende
middelen dan statines in de praktijk worden overwogen:
− Bij een LDL > 2,5 mmol/l ondanks behandeling met een statine, of als een statine is
gecontraïndiceerd of niet wordt verdragen.
− Bij hypertriglyceridemie boven een zekere grenswaarde (de literatuur noemt > 6,
> 11 en > 17 mmol/l (Brunzell 2007)) is verlaging van het triglyceridengehalte geïn-
MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 92