Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

lagere statinedosering (Baigent 2005; Pedersen 2005). Het gevolg hiervan is dat iedere
verdere verlaging van het LDL steeds minder effectief is (‘de eerste klap is een daalder
waard’).
Tabel 11. Procentuele afname (95%-BI) van de serumconcentratie LDL-cholesterol van de in
Nederland geregistreerde statines per dosiseenheid
Statinedosis 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
simvastatine 23% (19-25) 27% (25-29) 32% (30-34) 37% (34-39) 42% (38-46)
rosuvastatine 38% (36-40) 43% (41-45) 48% (46-51) 53% (50-56)
atorvastatine 31% (27-36) 37% (34-41) 43% (39-47) 49% (44-54) 55% (48-62)
pravastatine 15% (11-19) 20% (17-22) 24% (23-26) 29% (27-30) 33% (29-37)
fluvastatine 10% (4-16) 15% (11-19) 21% (19-24) 27% (25-29)
Gebaseerd op Law 2003b. BI = betrouwbaarheidsinterval.
Simvastatine 40 mg/d wordt als referentie beschouwd. De gemiddelde LDL-daling
die hiermee wordt bereikt is 37% (tabel 11). Behandeling dient altijd te starten met
simvastatine 40 mg/d, of eventueel een lagere dosis indien het LDL weinig hoger is
dan de streefwaarde. Uit de tabel valt af te leiden dat bij een LDL van 4,0 mmol/l ongeveer
de helft van de gebruikers de streefwaarde haalt (37% reductie) met simvastatine
40 mg/d. Bij een lagere LDL-uitgangswaarde is die kans groter, bij een hogere LDLuitgangswaarde
kleiner. De individuele variatie in gevoeligheid voor statines is echter
niet goed bekend. Een minder grote daling van het LDL dan verwacht kan het gevolg
zijn van een verlaagd uitgangs-LDL ten gevolge van een operatie of tijdelijke ziekte
(bijvoorbeeld een hartinfarct of onbehandelde hypothyroïdie).
Om deze reden, en op grond van kostenoverwegingen, kan men toch altijd eerst
starten met simvastatine 40 mg/d. Indien de LDL-streefwaarde met simvastatine 40
mg/d niet wordt gehaald, komen atorvastatine ≥ 20 mg/d of rosuvastatine ≥ 10 mg/
dag in aanmerking. Andere keuzes zijn gemiddeld niet of nauwelijks effectiever. Uit
de economische analyse (bijlage 3) blijkt dat rosuvastatine 20 mg/d kosteneffectiever
is dan atorvastatine 40 mg/d. Echter, in 2012 verloopt het patent op atorvastatine,
waardoor er wijzigingen in de kosteneffectiviteit kunnen gaan optreden. Gezien de
vergelijkbare effectiviteit van genoemde doseringen wordt aanbevolen om de goedkoopste
van deze statines voor te schrijven. Het maximaal haalbare effect op het LDL
is gemiddeld ongeveer 55% en wordt bereikt met rosuvastatine 40 mg/d en atorvastatine
80 mg/d. Wederom wordt aanbevolen om het goedkoopste middel voor te schrijven.
Zie www.medicijnkosten.nl.
Noot 36. Streefwaarde voor cholesterol
In de meeste recente trials en richtlijnen wordt LDL als controlemaat gebruikt
voor de behandeling van hypercholesterolemie. De TC-daling door statines is
87 KENNISDOCUMENT