Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

Overwegingen bij het maken van een keuze
Effectiviteit. Een netwerkmeta-analyse, die ook indirecte vergelijkingen tussen medicamenten
in beschouwing nam, kwam tot de conclusie dat diuretica licht in het voordeel
zijn ten opzichte van andere klassen antihypertensiva (Psaty 2003). Daarentegen
werd in een RCT (ASCOT-BPLA-trial) bij de nieuwere middelen een groter gunstig
effect op de incidentie van CVA gezien dan bij de klassieke combinatie van diuretica
met bètablokkers (Dahlof 2005). Twee meta-analyses betwistten de gelijkwaardigheid
van bètablokkers aan andere antihypertensiva, de eerste bij de algemene populatie
met hypertensie (Lindholm 2005), de tweede bij ouderen met hypertensie en bètablokkers
als monotherapie (Messerli 1998). Hierbij werden echter vooral studies naar
atenolol meegewogen, dat eerder al minder effectief leek dan andere bètablokkers
(Carlberg 2004). Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft mede op grond
daarvan een voorkeur uitgesproken voor metoprolol boven atenolol (Wiersma 2004).
Omdat er echter voldoende bewijs is dat bètablokkers voor grote groepen patiënten
met verhoogde bloeddruk een goede keus zijn (Hansson 1999), blijven bètablokkers
een volwaardige optie bij de medicamenteuze behandeling van verhoogde bloeddruk.
Een meta-analyse naar variaties in effectiviteit bij verschillende groepen patiënten
gaf aan dat er ten aanzien van risicoreductie geen significante verschillen aantoonbaar
zijn tussen de verschillende klassen antihypertensiva (Turnbull 2008). Een uitzondering
hierop vormt de effectiviteit bij relatief jonge (niet-negroïde) patiënten, bij
wie de hypertensie vaak meer renineafhankelijk is, en die daardoor effectievere bloeddrukverlaging
bereiken met bijvoorbeeld ACE-remmers, ARB’s en bètablokkers
(Deary 2002; Dickerson 1999; NICE 2006). Bij negroïde personen zijn calciumantagonisten
en diuretica doorgaans het meest effectief (Brewster 2004).
Toepassing van een middel uit een andere dan de 5 gangbare klassen antihypertentensiva
valt te overwegen bij patiënten met intolerantie voor deze klassen antihypertensiva,
in geval van specifieke comorbiditeit, verdenking op mineralocorticoïdexcess
(aldosteronantagonist) of als middel van vierde en/of vijfde keus bij
therapieresistente hypertensie. Alertheid op bijwerkingen is geboden, vooral bij
gelijktijdig gebruik van medicamenten met kaliumverhogende effecten.
Bijwerkingen. Behalve effectiviteit kan het bijwerkingenprofiel de keuze voor antihypertensieve
therapie mede bepalen. Bètablokkers gaan relatief vaak gepaard met bijwerkingen.
ARB’s hebben de minste bijwerkingen, maar zijn relatief minder onderzocht
bij ongecompliceerde hypertensie en zijn doorgaans (behalve losartan)
kostbaar. Diuretica en bètablokkers verhogen in geringe mate de glucoseconcentratie
(Aksnes 2005; Mancia 2006), maar de prognostische betekenis hiervan is omstreden.
De combinatie ARB’s, diuretica en bètablokkers dient te worden vermeden bij
patiënten met een extra verhoogd risico op DM, bijvoorbeeld in geval van obesitas en/
of een gestoorde glucosespiegel (nuchter glucose 6,1 tot 6,9 mmol/l) (Aksnes 2005;
Mancia 2006), maar ook de prognostische betekenis hiervan is omstreden.
MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 84