Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair ... - Diliguide

Indien een statine wordt verdragen, maar het LDL blijft hoger dan 2,5 mmol/l en/of de
triglyceriden > 10 mmol/l is terughoudendheid geboden met toevoeging van LDL-verlagende
middelen (ezetimibe, galzuurbindende harsen en nicotinezuur) en triglyceridenverlagende
middelen (acipimox, fibraten, nicotinezuur en omega-3-vetzuren), want er is
geen bewijs dat de combinatie van één van deze middelen met een statine een groter
effect heeft op de incidentie van HVZ dan een statine alleen. Indien een combinatie in
enkele gevallen toch wordt voorgeschreven ter preventie van pancreatitis, dient niet
gemfibrozil aan simvastatine of atorvastatine te worden toegevoegd.
Indien een statine niet wordt verdragen of is gecontraïndiceerd en medicamenteuze
behandeling van hypercholesterolemie gewenst is:
− Bij een LDL > 2,5 mmol/l: er is slechts beperkt (cholestyramine, nicotinezuur) of
geen (colesevelam, ezetimibe) bewijs dat LDL-verlagende middelen de incidentie
van HVZ verlagen. Sterke terughoudendheid met het toepassen van deze middelen
wordt aanbevolen.
− Bij een LDL ≤ 2,5 mmol/l in combinatie met een laag HDL-cholesterol en een hoog
triglyceride komen gemfibrozil of nicotinezuur in aanmerking, aangezien in enkele
studies is aangetoond dat deze middelen als monotherapie bij mannen de incidentie
van HVZ verlagen (zie hiervoor). Van de overige triglyceriden-verlagende
middelen (acipimox, de overige fibraten, nicotinezuur en omega-3-vetzuren) is er
geen bewijs dat deze middelen het risico op HVZ verminderen.
Noot 41. Therapietrouw
Bij onvoldoende effect van bloeddruk- en cholesterolverlagende medicatie is het van
belang de therapietrouw na te gaan. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de therapietrouw
bij preventief gebruik van medicatie matig is. Na opname in het ziekenhuis
in verband met een hartinfarct bleek dat na 6 maanden het percentage patiënten
dat de bij ontslag voorgeschreven medicatie niet meer innam aanzienlijk was: 12%
van de patiënten die bètablokkers kregen voorgeschreven, 20% van degenen die ACEremmers
kregen en 13% van degenen die statines zouden moeten innemen (Eagle
2004). Onderzoek bij patiënten die antihypertensiva kregen voorgeschreven, toonde
aan dat op lange termijn een derde van de patiënten dit middel altijd inneemt, een
derde dit soms inneemt en een derde het middel helemaal niet inneemt (Krousel-
Wood 2004; McInnes 1999).
Ook de cholesterolverlaging die in klinische onderzoeken met behulp van statines
wordt bereikt, blijkt in de praktijk vaak niet haalbaar vanwege onvoldoende therapietrouw
(Frolkis 2002). Van statines is bekend dat na een periode van 5 jaar de helft van
de patiënten met de medicatie is gestopt (Avorn 1998). Aspirine werd door 10% tot
50% van de patiënten niet dagelijks ingenomen en 30% van de patiënten stopte uiteindelijk
helemaal met slikken ervan. Hierbij bleken factoren als DM, depressie,
comorbiditeit en opleidingsniveau een rol te spelen (Herlitz 2010).
MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 94