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PARTE C LEVANDO A PESSOA PARA O SERVIÇO AUTORIZADO DE SAÚDE MENTAL (A SER PREENCHIDO EM CASO DE NECESSIDADE) * Por este meio, autorizo ...................................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) de um **membro da força policial, funcionário de ambulância ou pessoa autorizada pelo responsável pelo pedido empregado por.................................................cargo................................ para levar a pessoa acima nomeada para um serviço autorizado de saúde mental. ................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) do responsável pelo pedido assinatura.......................................................................data............ * Esta autorização para levar uma pessoa para um serviço autorizado de saúde mental apenas deve ser utilizada quando foi preenchido um Pedido e Recomendação. No caso de uma Autorização para Transporte sem Recomendação, deve ser utilizado o programa 4. **Circule conforme necessário _______________ 218
Regulamento 5(2) PROGRAMA 2 FORMULÁRIO DE RECOMENDAÇÃO DE ADMISSÃO INVOLUNTÁRIA Lei de Saúde Mental 1986 (Seção 9) Regulamentos de Saúde Mental 1998 RECOMENDAÇÃO PARA ADMISSÃO DE UMA PESSOA COMO PACIENTE INVOLUNTÁRIO A UM SERVIÇO AUTORIZADO DE SAÚDE MENTAL AO CLÍNICO GERAL CREDENCIADO DA ADMISSÃO Admita, por favor, ...................................................................................................................... NOME/SOBRENOME (LETRAS DE IMPRENSA) da pessoa a ser admitida de................................................................................................................... endereço da pessoa a ser admitida Sou um clínico geral credenciado e declaro o que segue -- Examinei pessoalmente a pessoa acima mencionada no dia (data)........................ às............. horas. É minha opinião que: (a) a pessoa parece estar mentalmente enferma (uma pessoa está mentalmente enferma se tiver uma doença mental, sendo esta uma condição de saúde que se caracteriza por uma sensível perturbação do raciocínio, humor, percepção ou memória); e (b) a doença mental da pessoa requer tratamento imediato e esse tratamento pode ser obtido por admissão a e detenção em um serviço autorizado de saúde mental; e (c) devido à doença mental da pessoa, ela deve ser admitida e detida para tratamento como paciente involuntário para sua saúde ou segurança (seja para evitar uma deterioração no estado físico ou mental da pessoa ou para outra finalidade) ou para a proteção de membros do público; e (d) a pessoa se recusou ou é incapaz de consentir com o necessário tratamento para a doença mental; e (e) a pessoa não pode receber tratamento adequado para a doença mental de maneira menos restritiva da liberdade de decisão e ação dessa pessoa. 219
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