stiinte med 1 2012.indd - Academia de Ştiinţe a Moldovei

308
Buletinul AŞM
departe de a fi soluţionate. Studiile denotă că traumatismele
abdominale închise sunt rezultatul acţiunii
directe a forţelor agresive şi variază între 3% şi 5%
din toate leziunile la copii. Printre cele mai frecvente
circumstanţe etiologice ale traumatismelor, în special
ale ficatului, sunt:
− accidentele de circulaţie,
− agresiunile,
− căderile de la înălţime,
− loviturile în abdomen,
− abuzul asupra copilului etc. [1,2,7].
La comprimarea corpului între două obiecte dure
apogeul acţiunii vitezei revine mai multor părţi ale
cutiei toracice şi peretelui abdominal, producând
contuzii (hematoame, plăgi, contizii ale capsulei,
ale parenchimului hepatic), leziuni hepatice. La unii
pacienţi traumatismele hepatice se asociază în peste
55% din cazuri cu leziunile altor organe abdominale
(splină, intestin, stomac, mezou etc.), cu lezarea diafragmei
sau cele pleuropulmonare etc. Referitor la
mecanismele traumatismelor, marea majoritate a autorilor
indică că în leziunile centrale ale ficatului are
loc comprimarea organului din părţi. (A.A.Koroliov,
1945), la lovitura indirectă leziunea organelor apare
ca rezultat al inerţiei, sau când forţa oblică sau căderea
de la înălţime duc la desprinderea ficatului de la
aparatul ligamentar. (A.A.Koroliov, 1945). Este demonstrat
că la acţiunea forţei de agresiune nu se produce
ruperea ligamentului, dar numai decolarea lui
de la ţesutul hepatic. Unul dintre factorii patologici
predispozanţi care duc la lizarea ficatului este mărirea
lui în dimensiuni pe fondul unei sau altei afecţiunii.
În cazul unui organ patologic modificat, căderea chiar
de la o mică înălţime poate favoriza lezarea ficatului
[1,2,5].
Diagnosticul traumatismelor ficatului se bazează
pe datele anamnestice (mecanismul traumatismelor,
factorul cauzal etc.), pe tabloul clinic, care depinde
de vârsta copilului, de gradul de afectare a parenchimului
ficatului, a elementelor sale vasculare, de timpul
scurs de la debut, de gravitatea sângerării şi nu în
ultimul rând de prezenţa elementelor şocului traumatic.
Examenul clinic abdominal evidenţiază participarea
peretelui abdominal la respiraţie, la prezenţa de
semne traumatice (echimoze, escoreaţii, plăgi etc.), la
semnele directe de iritaţie peritoneală, prezenţa meteorismului
şi a tranzitului intestinal. Ca semne clinice
sugestive pot fi întâlnite dureri abdominale persistente,
la unii copii cu iradiere „în bară”, dacă este asociat
cu traumatismul pancreasului [2–5].
Tuşeul rectal în prezenţa hemoperitoneului ne
permite să stabilim bombarea fundului de sac Douglas.
Ecografia abdominală relevă elemente de diagnostic
concludente pentru traumatism, aşa ca colecţii
lichidiene intraparenchimatoase hepatice, lichid
liber în cavitatea abdominală etc. [2, 3, 4].
Explorările prin laparoscopie, tomografie computerizată,
rezonanţa magnetică nucleară, iar în cazuri
de stabilitate hemodinamică – arteriografia selectivă
oferă informaţii obiective şi timpurii pentru lezeunile
hepatice. Dacă în traumatismul hepatic are loc o comunicare
între sistemul vascular şi arborele biliar, va
fi prezentă hemobilia caracterizată prin triada Owen:
icter obstructiv, durerea colicativă la nivelul hipocondrului
drept, hemoptemezie sau melenă generată de
eliminarea unui chiag de sânge prin căile biliare [6,
7, 8].
Prezentăm în continuare o observaţie clinică, cazul
unui pacient în vârstă de 7 ani cu traumatism hepatic
asociat cu cel al pancreasului.
Pacientul C. (fişa medicală № 2-7101) a fost
transportat pe linia AVIA SAN şi internat în mod urgent
în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie
Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”,
pe data de 16.09.2011, cu diagnosticul: traumatism
asociat, traumatism craneocerebral închis, contuzie
cerebrală gradul II, traumă bont abdominală cu lezarea
ficatului.
În antecedente este cunoscut că la 14.09.11 copilul
a căzut de la etajul V. Cu diagnosticul lezarea
ficatului, hemoragie intraabdominală copilul a fost
supus intervenţiei chirurgicale în spitalul raional –
laparotomie cu suturarea parţială a leziunii hepatice,
drenarea spaţiului subhepatic pe dreapta cu un tub de
cauciuc.
La internare în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic
de Chirurgie Pediatrică „Acad. N. Gheorghiu”,
starea generală a copilului este extrem de gravă.
Examenul clinic ne pune în faţă un pacient
cu tegumentele palide, cu echimoză în regiunea
paraorbitală stânga şi abdomen pe dreapta.
Abdomenul moderat meteorizat, distensiat, fără
contractură musculară (fi gura 1), la palpare – dureros,
preponderent în regiunea postoperatorie,
Figura 1. Pacientul C. înaintea reintervenţiei chirurgicale.