LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

Information til praktiserende læger vedrørende henvisningskriterier for patienter
mistænkt for leddegigt – “vedvarende ledhævelse i mindst ét led af mindst
seks ugers varighed” – har i Sønderjyllands Amt givet lovende resultater, idet
tiden fra debut af ledgener til undersøgelsestidspunktet blev reduceret gennemsnitligt
med ca. 2 måneder (fra 25 til 16 uger) (2) 2b. Resultaterne blev
opnået i forbindelse med et efteruddannelses- og oplysningsprojekt, hvor man
samtidig tilbød hurtig udredning uden ventetid, såfremt patienten opfyldte
ovennævnte kriterium. Projektet sikrede, at 1 /4 af alle patienter med tidlig leddegigt
blev henvist tidligt, dvs. inden for tre måneder efter sygdomsdebut.
I et hollandsk studie er der påvist lignende resultater, idet en specifik indsats
for tidlig visitation og diagnostik medførte, at tidsintervallet, fra ledgenerne
startede til patienten blev undersøgt af en reumatolog, blev afkortet
med tre måneder. Desuden blev patienterne set af en reumatolog gennemsnitlig
efter tre måneders varighed af ledgenerne. Før etableringen af tidlig
diagnostik blev patienterne gennemsnitlig først set efter otte måneders ledgener.
Inden for to uger kunne 68% af patienterne få en diagnose, og 25%
havde på diagnosetidspunktet allerede røntgenpåviselige ledskader (36) 2b;
(62) 2b. I den danske undersøgelse foranledigede tidlig henvisning, at antallet
af patienter med allerede etableret røntgenpåviselig ledskade før behandlingsstart
blev reduceret fra 25% til 20% (2) 2b. Diagnosen blev stillet,
såfremt patienten opfyldte ACR’s træ- eller listekriterier for leddegigt,
og i øvrigt ud fra lægens vurdering ikke frembød tegn på anden årsag til
ledgenerne (2) 2b; (63) 2b.
Hos speciallægen
Efter at lægen har henvist patienten til speciallæge, er der risiko for yderligere
ventetid på indkaldelse til undersøgelsen. Ventetiden er dog som regel afhængig
af henvisningsdiagnosen, og patienter med oplagt leddegigt vil formentlig
ofte blive indkaldt relativt hurtigt. Lægen kan henvise til speciallægeundersøgelse
enten i sygehusregi eller privat praksis. På grund af det generelle
driftspres vil ventetiden i sygehusvæsenet sandsynligvis være længst. Den
største variation i ventetiderne kan formentlig tilskrives den store geografiske
forskel på antallet af speciallæger pr. indbygger (jf. kapitel 5). Dette forhold
påvirker såvel ventetiden i primær- som i sekundærsektoren.
Diagnosen kan også forsinkes af ukarakteristisk sygdomsdebut. Hver fjerde
tidlig henvist patient får først stillet diagnosen efter et års ambulant opfølgning
(16) 5; (64) 4; (35) 2b; (36) 2b; (63) 2b.
De prognostiske kendetegn for aggressiv og svært forløbende sygdom er karakteristisk
præsentation og tidlig udbredt sygdom med mange hævede led,
hævelse af store led, hurtigt indtrædende funktionstab, kraftig forhøjelse af
blodprøven C-reaktivt protein og blodsænkning samt tidlig forekomst af reumafaktor
i serum og røntgenpåviselige ledforandringer (65) 2b; (66) 2b;
(67) 2b; (68) 5; (69) 2b; (70) 2b; (11) 2c; (71) 2b. Fravær af prognostiske
markører for svær sygdom kan ikke anvendes til at udpege patienter med et
forventeligt mildt sygdomsforløb (31) 2b; (34) 4; (26) 4. Det har vist sig for
hovedparten af patienter, at sygdommen generelt er forbundet med fremadskridende
ledødelæggelser (3) 4; (26) 2c.
Ud fra et observationsstudie fra Kong Chr. X’s Gigthospitalet i Gråsten, som
på daværende tidspunkt varetog stort set al reumatologisk diagnostik i Sønderjyllands
Amt (250.000 borgere), skønnedes antallet af nydiagnosticerede leddegigtpatienter
at stige med 5% ved indførelse af tidlig visitation og diagnostik.
Henvisningskriteriet var “mere end 6 ugers varende ledhævelse” (2) 2b.
Blandt henviste patienter mistænkt for tidlig leddegigt havde ca. 20% leddegigt
(16) 5; (64) 4; (35) 2b; (36) 2b; (8) 2b, 20% havde andre former for betændelsespræget
ledsygdom, og 60% havde ingen betændelsespræget ledsygdom.
Lignende fordeling på sygdomsgrupper er fundet i et hollandsk studie
vedrørende tidlig visitation og diagnostik (72) 2b. På baggrund af kliniske
skøn og erfaringer fra ovennævnte tidligt artrit-projekt i Sønderjyllands Amt
antages tidlig visitation og diagnostik at medføre en 25%’s øgning i antallet af
patienter henvist på mistanke om leddegigt (svarende til ca. 2.000 merhenviste
årligt på landsplan), og en 5%’s øgning i antallet af patienter med nydiagnosticeret
leddegigt (svarende til ca. 90 patienter årligt på landsplan). En del
af de henviste patienter vil efter endt diagnostik og behandling blive tilbagevisiteret
til den praktiserende læge.
I flere lande er der etableret specielle klinikker for patienter mistænkt for tidlig
leddegigt, som ofte har kortere ventetid og mere specifikke henvisningskriterier
end almindelige reumatologiske ambulatorier (16) 4. Der er dog ikke
fundet dokumentation for, at en sådan organisering er mere hensigtsmæssig
end blot tidlig henvisning til almindelige reumatologiske ambulatorier.
Konklusion
Såfremt den praktiserende læge henviser alle patienter med ledhævelser af
mindst seks ugers varighed til reumatologisk speciallæge med mistanke om
leddegigt, og såfremt patienterne indkaldes og undersøges uden unødig ventetid,
kan en definitiv diagnose stilles for hovedparten inden for sygdommens
første 3-4 måneder (B).
Information til praktiserende læger om betydningen af tidlig diagnostik og behandling
samt henvisningskriterier kan fremskynde henvisningstidspunktet (B).
Ovennævnte indebærer, at for patienter mistænkt for leddegigt bør speciallæger
og sygehusambulatorier tilstræbe dels en så kort ventetid som mulig, dels
at patienterne uafhængigt af bopæl garanteres en reumatologisk speciallægeundersøgelse
senest tre måneder efter ledgenernes debut. Alle undersøgelser,
inklusive røntgenundersøgelse af hænder og fødder, anbefales udført
inden for få uger efter undersøgelsen hos speciallægen.
58 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 59