LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

3.3.3 Bivirkninger ved TNF-alfa hæmmende behandling
Det har vist sig, at risikoen for alvorlige bivirkninger, herunder især infektioner,
ikke forøges under TNF-alfa-hæmning i op til 1 år (89) 1b; (90) 1b; (91)
1b; (92) 1b; (94) 1b. Der er derimod observeret en lille mindskning under
etanerceptbehandling sammenlignet med methotrexat (25) 1b. Infliximabbehandling
synes imidlertid at være forbundet med en vis øget risiko for aktivering
af tidligere eller latent tuberkulose (95) 4. Under behandling med infliximab
er der rapporteret øget forekomst af auto-antistoffer, og enkelte tilfælde
af bindevævssygdommen systemisk lupus erythematosus, der imidlertid
svandt efter behandlingsophør (89) 1b; (96) 4. Infliximab øger dødeligheden
ved patienter med svær hjertesvigt, hvilket er rapporteret af producenten.
Infliximab indgives direkte i blodåren og i sjældne tilfælde ses alvorlige allergiske
reaktioner pga. stoffets indhold af artsfremmed protein. Et relevant
sundhedsfagligt beredskab er derfor påkrævet under infusion af infliximab.
Den hyppigste bivirkning til etanerceptbehandling er lette lokale hudreaktioner
svarende til indstiksstedet hos ca. 1 /3 af patienterne (25) 1b; (92) 1b; (94) 1b.
Der er rapporteret enkelte tilfælde af demyeliniserende sygdom, som hyppigst
opstod under behandling med etanercept. Symptomerne svandt helt eller delvis
efter behandlingsophør (97) 4. Risikoen for evt. sene bivirkninger er fortsat
ukendt. Dog er der ifølge producenten en risiko for alvorlige forsinkede allergiske
reaktioner ved genbehandling med infliximab, efter en længere behandlingspause.
Etanercept kan i sjældne tilfælde medføre knoglemarvspåvirkning.
Det er endnu ikke afklaret, om TNF-alfa hæmmere er forbundet med en øget
risiko for kræftsygdomme på langt sigt, men på nuværende tidspunkt er der
ikke rapporteret øget forekomst heraf, hverken i forbindelse med de klinisk
kontrollerede studier eller på basis af brugerindberetninger.
I de kliniske studier måtte 15-30% af patienterne ophøre med behandlingen
inden for det første år pga. manglende effekt eller bivirkninger (91) 1b; (93) 1b.
3.3.4 Konklusioner vedrørende TNF-alfa hæmmende lægemidler
TNF-alfa hæmmende lægemidler har en kraftig og hurtigt indsættende symptomlindrende
virkning, der synes at vedvare, så længe behandlingen gives.
Effekten er helt overvejende påvist hos patienter med utilstrækkelig effekt af
langsomtvirkende antireumatika, hvor 20%, 50% og 70% klinisk bedring opnås
hos henholdsvis 40-70%, 20-40%, 10-25%. En tilsvarende spontan bedring
i kontrolgruppen ses hos henholdsvis 10-20%, 5-10% og 0-1% (A).
TNF-alfa hæmmende lægemidler har en væsentlig mere udtalt hæmmende
virkning på udviklingen af varige ledskader end langsomtvirkende antireumatika.
Denne virkning er bedst dokumenteret hos patienter med længerevarende
og svært behandlelig sygdom (A).
Behandling med stofferne har få alvorlige bivirkninger på kort sigt og medfører,
fraset milde lokale hudreaktioner på indstikstedet, ikke signifikant flere
bivirkninger end behandling med uvirksom medicin (A).
Effekten af TNF-alfa hæmmere i forhold til traditionelle langsomtvirkende
antireumatika er utilstrækkeligt belyst ved leddegigt af kort varighed og er
ikke undersøgt ved længerevarende sygdom.
Der er ikke foretaget sammenlignende undersøgelser af de 2 tilgængelige
TNF-alfa hæmmende præparater, og de foreliggende studier giver ikke grundlag
for at foretrække det ene frem for det andet.
15-30% af patienterne skønnes at måtte ophøre med behandlingen inden for
det første år pga. manglende effekt eller bivirkninger (D).
Etanercept virker hurtigere, har færre bivirkninger og giver lidt mindre risiko
for infektioner end methotrexat ved tidlig leddegigt (A).
3.4 Tre modeller for medikamentel behandling
I det følgende opstilles 3 mulige modeller for den medikamentelle behandling
af leddegigt.
Model A beskriver behandling af leddegigt før introduktionen af TNFalfa
hæmmende lægemidler.
Model B beskriver en situation, hvor alle nydiagnosticerede leddegigtpatienter
behandles med en TNF-alfa hæmmer som førstevalg. Hos de øvrige
leddegigtpatienter iværksættes behandlingen, når der har været behandlingssvigt
(se bilag 5) af et langsomtvirkende gigtmiddel, fortrinsvis
methotrexat samt en kombinationsbehandling. Hvis methotrexatbehandling
må opgives på grund af uacceptable bivirkninger, iværksættes
behandling med et andet langsomtvirkende gigtmiddel før TNF-alfa
hæmmer behandling.
Model C beskriver en situation, hvor TNF-alfa hæmmere generelt først
tilbydes, når der har været behandlingssvigt (se bilag 5) af et langsomtvirkende
gigtmiddel, fortrinsvis methotrexat samt en kombinationsbehandling.
Hvis methotrexatbehandling må opgives på grund af uacceptable
bivirkninger, iværksættes behandling med et andet langsomtvirkende
gigtmiddel før TNF-alfa hæmmer behandling.
I alle modellerne indgår anvendelse af individuelt tilpasset understøttende terapi
omfattende anden medicinsk behandling, herunder binyrebarkhormoner
(se bilag 4), rehabilitering og reumakirurgisk behandling (se del II). En nærmere
beskrivelse af de tre modeller fremgår af bilag 5.
76 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 77