LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

esultater. Methotrexat, sulfasalazin og leflunomid er lige effektive mht. 20%,
50% og 70% klinisk bedring, hvilket opnås hos henholdsvis over halvdelen,
en tredjedel og en femtedel af patienterne. Patienter behandlet med uvirksom
medicin opnår en tilsvarende bedring hos henholdsvis en tredjedel, en tiendedel
og en tyvendedel (A).
20-50% reduktion af sygdomsaktiviteten er i de fleste tilfælde ikke tilstrækkeligt
til at opnå det ønskede behandlingsmål, som er at forhindre progredierende
ledskade og dermed invaliditet (B). Sulfasalazin, leflunomid og methotrexat
hæmmer, men standser ikke, udviklingen af varige ledskader ved leddegigt (A).
Penicillamin og natrium-aurothiomalat er på kort sigt lige så virksomme som
methotrexat, sulfasalazin og leflunomid mht. at nedsætte antallet af hævede
og ømme led, mens hydroxyklorokin og azathioprin er mindre virksomme.
Ciclosporin er ikke indgået i sammenligningen med de øvrige (A).
Methotrexat tåles bedre og bevarer sin effekt i betydelig længere tid end de
øvrige farmaka (B). Ved utilstrækkelig effekt af methotrexat kan effekten øges
ved at supplere med enten sulfasalazin og hydroxyklorokin eller med ciclosporin
(A).
3.3 Evidens for effekt af TNF-alfa hæmmende lægemidler
3.3.1 Effekt af TNF-alfa hæmmende lægemidler sammenlignet
med uvirksom medicin
Infliximab
I 1994 offentliggjordes den første kontrollerede undersøgelse af infliximab
ved leddegigt. Undersøgelsen blev udført på patienter med længerevarende og
svært aktiv sygdom. Der blev anvendt en enkelt dosis infliximab på 10
mg/kg. Allerede efter en uge aftog sygdomsaktiviteten, og efter 4 uger havde
80% og 8% af patienterne opnået en 20% bedring i henholdsvis infliximab
og kontrolgruppen (88) 1b. Den gavnlige virkning kunne imidlertid kun
vedligeholdes ved gentagne infusioner (89) 1b, og evidensen for en længerevarende
effekt af infliximabbehandling er kun dokumenteret hos patienter,
der samtidig blev behandlet med methotrexat.
Effekten af infliximab er således belyst i en stor kontrolleret undersøgelse på
patienter med utilstrækkelig effekt af methotrexat. Her blev fire forskellige infliximab-regimer
(3 eller 10 mg/kg hver 4. eller 8. uge) under uændret methotrexat
behandling sammenlignet med uvirksomt stof (placebo). Infliximab
medførte efter 6-12 måneders behandling 20%, 50% og 70% klinisk bedring
hos henholdsvis 40-60%, 20-40% og 10-25% af patienterne. De tilsvarende
tal for bedring i kontrolgruppen var 20%, 10% og 0%. Den laveste infliximabdosis
(3 mg/kg hver 8. uge) viste tendens til at være lidt mindre virksom
end de øvrige doser (90) 1b; (91) 1b. Alle de anvendte infliximabdoser medførte,
at de fremadskridende røntgenpåviselige leddestruktioner gik næsten i
stå, og patienter behandlet med de højeste doser udviklede ingen nye ledskader
(91) 1b. Generelt var de inkluderede patienter præget af meget aktiv og
svært behandlelig sygdom. 20-30% af patienterne ophørte med behandlingen
pga. bivirkninger eller manglende effekt (90) 1b; (91) 1b.
Etanercept
I modsætning til infliximab er effekten af etanerceptbehandling påvist både
på patienter i og uden samtidig behandling med methotrexat. Effekten af etanercept
(dosis 25 mg to gange ugentlig) er påvist både hos svært behandlelige
patienter med utilstrækkelig effekt af langsomtvirkende gigtmidler generelt
og af methotrexat specifikt. I en enkelt undersøgelse indgik patienter med
kortvarig sygdom (se afsnit 3.3.2).
I en kontrolleret klinisk undersøgelse blev etanerceptbehandling påbegyndt 4
uger efter ophør af behandling med et langsomtvirkende gigtmiddel. Bedringen
indtrådte allerede efter 2 uger og var maksimal efter 3 måneder (92) 1b; (93)
1b. Efter 6 måneder havde 60%, 40% og 15% af patienterne opnået henholdsvis
20%, 50% og 70% nedsættelse af sygdomsaktivitet sammenlignet med henholdsvis
10%, 5% og 1% i gruppen, der fik uvirksom medicin (93) 1b. Effekten
kunne imidlertid kun opretholdes ved fortsat behandling (92) 1b.
Blandt patienter med utilstrækkelig effekt af methotrexat kunne 6 måneders
behandling med etanercept under uændret methotrexat behandling bevirke
20%, 50% eller 70% reduktion af sygdomsaktiviteten hos henholdsvis 70%,
40% og 15% af patienterne (94) 1b. Ledskadeudviklingen blev ikke undersøgt
i de ovennævnte studier (94) 1b; (93) 1b.
3.3.2 Sammenligning af TNF-alfa hæmmende lægemidler med
langsomtvirkende gigtmidler
TNF-alfa hæmmende lægemidlers effekt sammenlignet med langsomtvirkende
antireumatika er utilstrækkeligt belyst. Der foreligger således kun én
undersøgelse af denne art, hvor virkningen over 12 måneder af etanercept er
sammenlignet med methotrexat. Studiet blev udført på patienter med kortvarig
(11 måneder), men svært aktiv sygdom, hvoraf knap halvdelen tidligere
havde været behandlet med et langsomtvirkende gigtmiddel. De første 6 måneder
var etanercept bedre end methotrexat, men herefter var de lige virksomme.
Efter 12 måneder medførte etanercept således 20%, 50% og 70% sygdomsbedring
hos henholdsvis 72%, 59% og 25% af patienterne. De tilsvarende tal
blandt patienter behandlet med methotrexat var 65%, 42% og 22% (25) 1b.
Færre patienter udviklede nye ledskader under etanerceptbehandling (28%)
end under behandling med methotrexat (40%) (25) 1b. Behandlingsophør på
grund af bivirkninger var halveret, og infektionstendensen var mindre under
behandling med etanercept sammenlignet med methotrexat (25) 1b.
74 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 75