LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

De TNF-alfa hæmmende midler, infliximab og etanercept, har begge en kraftig
og hurtigt indsættende virkning hos patienter med utilstrækkelig effekt af
langsomtvirkende antireumatika (A). 20%, 50% og 70% klinisk bedring kan
opnås hos henholdsvis 40-70%, 20-40% og 10-25% af patienterne. En tilsvarende
spontan bedring i kontrolgruppen ses hos henholdsvis 10-20%, 5-
10% og 0-1% (A).
Vedvarende virkning af TNF-alfa hæmmere kræver kontinuerlig behandling.
Effekten af infliximab er kun påvist ved samtidig behandling med methotrexat,
hvorimod effekten af etanercept er dokumenteret både som enkeltstofbehandling
og i kombination med methotrexat (A).
TNF-alfa hæmmere besidder den unikke egenskab, at de er i stand til i højere
grad end tidligere set at forsinke eller helt bringe udviklingen af de blivende
ledskader til ophør (A).
Hidtidige erfaringer tyder ikke på, at de TNF-alfa hæmmende midler er forbundet
med flere (A) eller alvorligere bivirkninger end de kendte langsomtvirkende
gigtmidler (B), bortset fra en lille øget risiko for tuberkulose hos
særligt disponerede (B).
Inden for det første år ophører 15-30% af patienter behandlet med TNF-alfa
hæmmende lægemidler med behandlingen pga. utilstrækkelig effekt eller bivirkninger
(A).
Infliximab, der indgives direkte i blodåren, indeholder artsfremmed materiale,
hvilket indebærer risiko for allergiske reaktioner. Stoffet skal derfor indgives
under observation. Etanercept, der er et rent humant stof, indgives under huden
som indsprøjtning og kan administreres af patienter selv efter instruktion.
Milde lokale hudreaktioner forekommer hyppigt ved behandling med
etanercept (A).
På basis af stoffernes hæmmende virkning på immunsystemet indebærer behandlingen
en teoretisk risiko for øget infektionstendens og på langt sigt
eventuelt udvikling af forskellige kræftsygdomme (D). Den førstnævnte risiko
har vist sig at være mindre under behandling med etanercept end med
methotrexat (A). Efter 5 års klinisk anvendelse er der endnu ikke rapporteret
øget kræfthyppighed under behandling med TNF-alfa hæmmere (C).
Konklusion
På baggrund af den foreliggende litteratur kan det konkluderes, at der foreligger
solid evidens for, at TNF-alfa hæmmende lægemidlers ydeevne både
kvantitativt og kvalitativt overgår de hidtil kendte stoffer på området hos patienter
med utilstrækkelig effekt af disse. Ud fra en lægefaglig vurdering, baseret
på en kritisk gennemgang af effekt og bivirkninger af de forskellige antireumatika,
anbefales TNF-alfa hæmmende behandling til patienter, hvor de
langsomtvirkende antireumatika har haft utilstrækkelig effekt eller medført
uacceptable bivirkninger.
Med TNF-alfa hæmmere er det nu muligt at tilbyde effektiv behandling til
den særligt belastede gruppe af svært syge leddegigtpatienter. Disse patienter
har tidligere været henvist til successiv anvendelse af de til rådighed værende
gigtmidler, ofte ledsaget af langvarig binyrebarkhormonbehandling i høj dosering
med deraf afledte bivirkninger, først og fremmest i form af knogleskørhed,
vægtøgning, grå stær, tidlig åreforkalkning og sukkersyge. Som noget
helt nyt kan disse patienter ikke alene opnå en meget væsentlig symptomlindring,
men tillige et næsten totalt ophør af udvikling af de uoprettelige ledskader,
der er leddegigtens centrale særkende. Andelen af denne type patienter
anslås til at være 10-20% af patienterne, der behandles i reumatologisk
speciallægeregi, hvoraf det skønnes, at 15-30% må ophøre med behandlingen
inden for et år pga. bivirkninger eller manglende effekt.
TNF-alfa hæmmere repræsenterer et nyt, værdifuldt og nødvendigt behandlingstilbud
til de mest medtagne og vanskeligst behandlelige leddegigtpatienter,
som det ikke hidtil har været muligt at behandle sikkert og effektivt.
Afsluttende bemærkninger
Dette kapitel er baseret på den aktuelt tilgængelige videnskabelige evidens kombineret
med projektgruppens ekspertskøn. TNF-alfa hæmmende midler repræsenterer
et nybrud i behandlingen af patienter med leddegigt, idet disse stoffer
ikke alene er kraftigt symptomlindrende, men tillige i langt højere grad end tidligere
set er i stand til at hæmme den umærkelige nedbrydning af leddene.
I de kommende år vil anvendelsesområdet for TNF-alfa hæmmende stoffer
yderligere blive afklaret, og der er flere nye biologiske lægemidler under udvikling
og afprøvning, rettet mod samme eller andre specifikke og vigtige betændelsesfremmende
signalstoffer ved leddegigt. Således er et enkelt – anakinra
– allerede markedsført, og et humaniseret TNF-alfa antistof – adalimumab –
vil sandsynligvis blive markedsført i Danmark i 2003/2004.
Endelig er det vigtigt at understrege, at en central registrering af behandlingen
med de nye biologiske lægemidler er nødvendig for at kunne følge op på
væsentlige spørgsmål vedrørende f.eks. behandlingseffekten hos danske patienter,
stoffernes fremtidige anvendelsesområder og bivirkninger.
82 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 83