LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

Andelen af patienter med behandlingssvigt af de
langsomtvirkende antireumatika
Opgørelser over andelen af patienter med behandlingssvigt af langsomtvirkende
antireumatika er blevet meget relevante efter fremkomsten af de nye
behandlingsmuligheder, men antallet af sådanne opgørelser er beskedent på
nuværende tidspunkt.
Aktuelt foreligger der en undersøgelse, hvor man i en norsk kommune (Oslo)
opgjorde andelen af patienterne, der opfyldte kravene 4 til sygdomsaktivitet
trods behandling med langsomtvirkende antireumatika (10) 2c. At sådanne
formelle sygdomsaktivitetskrav kan have væsentlig betydning for skønnet
over det samlede behov for TNF-alfa hæmmende behandling, fremgår af, at
antallet af kandidater til behandlingen øgedes fra 10 til 20 %, ved en beskeden
lempelse af kravet om sygdomsaktivitet (fra 6 til 5 ømme og hævede led) 5 . I 2
forskellige studier fra England (9) 2c; (99) 2c blev der anvendt et endnu
strengere krav til sygdomsaktivitet (DAS 6 >5,2) for at komme i TNF-alfa
hæmmer behandling. Cirka 7% af patienterne i denne undersøgelse opfyldte
dette kriterium. I en enkelt amerikansk opgørelse var den aktuelle andel af
patienter i TNF-alfa hæmmer behandling 21,5% (100) 2c.
På baggrund af ovennævnte skønnes det ud fra den aktuelle behandlingsstandard,
at 10-20% af leddegigtpatienter behandlet i speciallægeregi har behov
for TNF-alfa hæmmer behandling.
Model A. Behandling uden TNF-alfa hæmmere: “Sekvensbehandling”
Ved generelt fravalg af TNF-alfa hæmmere vil et typisk behandlingsforløb
være sekventiel anvendelse af langsomtvirkende antireumatika, som beskrevet
i bilag 5 7 . Da flertallet af behandlinger med langsomtvirkende antireumatika
kun kan opretholdes i relativt kort tid, er mange patienter ifølge denne model
henvist til at gennemgå mange og langvarige behandlingsforløb, før der evt.
opnås en acceptabel hæmning af sygdomsaktiviteten. Hos 10-20% af patienterne
skønnes der ikke at kunne opnås en fornøden effekt af disse lægemidler.
En del patienter vil, indtil sygdomsaktiviteten er bremset, have behov for ledsagende
behandling med enten hyppige indsprøjtninger i led (blokader), med
binyrebarkhormoner eller længerevarende tabletbehandling med binyrebarkhormoner.
Ved længerevarende behandling og større doser er denne behandling
forbundet med betydelige langtidsbivirkninger (se bilag 4), hvoraf enkelte,
f.eks. tendens til knogleskørhed og udvikling af mavesår, kan modvirkes
med anden medicinsk behandling.
4 Lignende sygdomsaktivitetskrav, som herværende lægefaglige gruppe har valgt.
5 Sygdomsaktivitetskravene svarer til kravene i TNF-alfa hæmmer undersøgelsesstudierne, og kravene beskriver
således den patienttype, hvor der er fundet god evidens for behandlingseffekt af TNF-alfa hæmmere.
6 DAS angiver et specifikt sygdomsaktivitetsindeks, hvor et score over 3,2 angiver aktiv sygdom, og hvor et
score over 5,2 angiver endnu meget aktiv sygdom.
7 Rækkefølgen af de enkelte behandlinger i denne model er ikke fastlagt og bestemmes først og fremmest af
lægens og patientens præferencer.
78 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
Model B. Tidlig TNF-alfa hæmmende behandling
Denne model indebærer, at alle patienter med nydiagnosticeret leddegigt tilbydes
TNF-alfa hæmmer behandling fra diagnosetidspunktet. Modellen indebærer
tillige, at de øvrige patienter med behandlingssvigt af langsomtvirkende
antireumatika, både som enkeltstof- (fortrinsvis methotrexat) og som kombinationsbehandling
8 , tilbydes TNF-alfa hæmmende behandling. Det er nærliggende
at overveje denne model med henvisning til TNF-alfa hæmmernes unikke
virkemåde, der ud over effektiv, hurtig symptomlindring indebærer, at brusk og
knogledestruktion i leddene ophører eller mindskes i væsentlig højere grad, i forhold
til hvad der hidtil har kunnet opnås ved behandling med de konventionelle
gigtmidler. Behandlingssvigt defineres ud fra kriterier, som anført i bilag 5.
Antallet af nydiagnosticerede leddegigtpatienter årligt skønnes at andrage
4‰ af voksne over 18 år. I denne model svarer dette til, at ca. 1.700 patienter
med nyopstået leddegigt årligt tilbydes behandling med biologiske gigtmidler.
Dertil kommer, at der skønnes at være 10-20% af de øvrige patienter behandlet
i speciallægeregi, som har behandlingssvigt af langsomtvirkende antireumatika (ca.
1.600-3.300 patienter i løbet af en femårig periode 9 ekslusiv de nydiagnosticerede).
Når de nydiagnosticerede medregnes vil ialt 10.100-11.800 patienter være kandidater
til TNF-alfa hæmmerbehandling over en 5-årig periode.
Blandt patienter, der påbegynder behandling med de nye lægemidler, skønnes
15-30% inden for det første år at ophøre pga. manglende effekt eller bivirkninger.
En redegørelse for udviklingen i antallet af patienter, som behandles
med de biologiske lægemidler, over en 5-årig periode er anført i kapitel
6, og i bilag 7 findes en grafisk fremstilling.
Model C. TNF-alfa hæmmende lægemidler til vanskeligt
behandlelige patienter
Denne model indebærer, at TNF-alfa hæmmere generelt kun anvendes, når der er
behandlingssvigt af langsomtvirkende antireumatika, både som enkeltstof- (fortrinsvis
methotrexat) og som kombinationsbehandling 8 . Behandlingssvigt defineres
ud fra kriterier, som anført i bilag 5.
Blandt patienter med kort sygdom forventes, på grund af indførelse af tidlig
visitation og diagnostik samt intensiv og tidlig behandling med langsomtvirkende
antireumatika og evt. binyrebarkhormoner, at kun ca.10% vil opleve
svigt af den gængse medicin over en 5-årig periode. Blandt de øvrige patienter
antages 10-20% at have utilstrækkelig effekt (behandlingssvigt) af langsomtvirkende
gigtmidler over en 5-årig periode. Således vil ialt 1.800-3.400 10 patienter
være kandidater til TNF-alfa hæmmerbehandling over en 5-årig periode.
Det antages ligeledes, at 15-30% ikke responderer eller udvikler bivirkninger
under TNF-alfa hæmmende behandling det første år.
8 Ved behandlingsophør som følge af bivirkninger kræves forudgående behandling med mindst 2 enkeltstoffer,
før påbegyndelse af TNF-alfa hæmmer behandling.
9 10-20% af (18.000 minus 1.700) patienter er 1.630-3.260.
10 10-20% af (18.000 minus 1.700) + 10% af 1.700 = 1.800-3.430.
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 79