LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

idet 60-90% af alle patienterne til trods for aktiv medicinsk behandling har fået
fremadskridende permanente ledskader med invalidering til følge.
De to nye lægemidler infliximab og etanercept, med fællesbetegnelsen TNF-alfa
hæmmere, udmærker sig ved en kraftigere og hurtigere indtrædende effekt (efter
1-2 uger) end hidtil set med de traditionelle gigtmidler. Effekten af TNF-alfa
hæmmere er primært dokumenteret hos den patientgruppe, hvor de traditionelle
gigtmidler svigter. For infliximab, som p.t. er den eneste tilgængelige TNF-alfa
hæmmer i Danmark, gælder, at behandlingens effekt kun er dokumenteret ved
samtidig behandling med methotrexat. Hos patienter med svært aktiv og svært
behandlelig leddegigt mindskes sygdomsaktiviteten betydeligt, og som noget hidtil
ukendt ses en opbremsning eller helt ophør af ledskadeudviklingen.
Der er ikke udført tilstrækkelige, sammenlignende undersøgelser mellem nye
og traditionelle gigtmidler. Således er der kun udført én undersøgelse, hvor
TNF-alfa hæmmeren etanercept havde en tidligere indsættende effekt, en lidt
stærkere hæmning af ledskadeudviklingen og færre bivirkninger end methotrexat.
På kort sigt har behandling med begge TNF-alfa hæmmere vist sig ikke
at være forbundet med flere bivirkninger end langsomtvirkende gigtmidler.
Behandlingen med den nye medicin foregår ved indgift af midlet enten i en
blodåre (infliximab) eller ved indsprøjtning under huden (etanercept). Mens
patienten – efter en kort oplæring – selv kan indsprøjte etanercept, skal indgift
af infliximab altid foregå under observation, hvilket kræver ca. 4 timers ophold
på en sygehusafdeling eller et ambulatorium.
Traditionelt foregår den medikamentelle gigtbehandling hos reumatologiske
speciallæger, enten i praksis eller på landets reumatologiske afdelinger, og flere
steder indgår den praktiserende læge specielt i den laboratoriemæssige kontrol
af behandlingen. Lokale samarbejdsaftaler om patientforløb findes mange steder
i landet, men generelt eksisterer der ikke et formaliseret samarbejde
mellem primær- og sekundærsektor.
De amtskommunale meromkostninger til behandling af leddegigt, hvor omkostningerne
til patientgruppen er sammenlignet med en aldersvarende kontrolgruppe,
er opgjort til omkring 278 mio. kr. årligt. Dette tal kan dog ikke
betragtes som et entydigt bud på meromkostningerne, men snarere en minimumsangivelse,
blandt andet fordi en række væsentlige omkostningsparametre
ikke har kunnet inddrages i beregningerne.
For behandling med TNF-alfa hæmmere er omkostninger opgjort afhængigt
af valg af nedenfor nævnte behandlingsmodeller: Meromkostninger ved behandlingsmodel
B (en mere udbredt anvendelse) skønnes over en femårig periode
at øges fra 136 mio. kr. til 505 mio. kr. årligt ved anvendelse af infliximab,
og fra 169 mio. kr. til 942 mio. kr. årligt ved anvendelse af etanercept.
De tilsvarende skønnede meromkostninger ved behandlingsmodel C (en mere
begrænset anvendelse) øges over en femårig periode fra 57 mio. kr. til 126
mio. kr. årligt ved anvendelse af infliximab, og fra 71 mio. kr. til 240 mio. kr.
årligt ved anvendelse af etanercept. De forventelige besparelser på grund af reduceret
behov for anden medicinsk behandling, fysioterapi, ergoterapi og kirurgisk
behandling samt sociale ydelser og produktionstab kan endnu ikke
vurderes og er derfor ikke modregnet eller beskrevet.
Sammenstilling af tre mulige behandlingsmodeller
Ud fra et ønske om at sammenligne mulige alternative strategier for anvendelse
af TNF-alfa hæmmere er der i de foregående kapitler arbejdet med tre behandlingsmodeller.
I modellerne indgår desuden valg af tidlig visitation og diagnostik:
Model A repræsenterer den nuværende usystematiske visitationspraksis, med
ventetider på speciallægeundersøgelse, som varierer fra amt til amt. Model B og
C forudsætter, at tidlig visitation og diagnostik etableres generelt, men omkostninger
hertil er ikke indregnet direkte i modellerne.
Vedrørende anvendelse af TNF-alfa hæmmere i modellerne gælder følgende:
Model A repræsenterer den traditionelle behandling, her kaldet “sekvensbehandling
med traditionelle gigtmidler”. Denne model er ikke længere
virkelighedstro, idet de TNF-alfa hæmmende lægemidler siden 2000, er
taget i brug flere steder. Modellen er her brugt som udgangspunkt for
sammenligninger med model B og C.
Model B og C repræsenterer to forskellige scenarier vedrørende konsekvenser
og omkostninger ved en udstrakt eller mere begrænset anvendelse af de nye
biologiske lægemidler.
Model B beskriver således anvendelse af de TNF-alfa hæmmende lægemidler
til alle nydiagnosticerede (skønnet 1.700 nye patienter årligt og 10-
20% af de øvrige patienter 1 med behandlingssvigt 2 af traditionelle gigtmidler
(skønnet 1.600-3.300 patienter over en femårig periode). Dette skøn
er ekskl. de nydiagnosticerede, dvs. de 1.700 årligt). Når de nydiagnosticerede
medregnes vil ialt 10.100-11.800 patienter være kandidater til
TNF-alfa hæmmerbehandling over en 5-årig periode.
Model C beskriver en situation, hvor TNF-alfa hæmmere kun anvendes
til de leddegigtpatienter, der har behandlingssvigt 2 af traditionelle gigtmidler,
skønsmæssigt 10% af patienterne diagnosticeret ved tidlig visitation
og diagnostik og 10-20% af de øvrige patienter 3 , hvilket i alt skønnes at
være 1.800-3.400 4 patienter over en femårig periode.
1 Andelen af patienter med behov for TNF-alfa hæmmere antages at kunne beregnes på basis af antallet af
patienter, der behandles i reumatologisk speciallægeregi, idet behandling med langsomtvirkende gigtmidler
helt overvejende varetages her.
2 Definitionen af behandlingssvigt beskrives i bilag 5.
3 10-20% af (18.000-1.700) patienter er 1.630-3.260 patienter.
4 10-20% af (18.000-1.700) patienter + 10% af 1.700 patienter = 1.800-3.430 patienter.
140 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 141