LEDDEGIGT – - Sundhedsstyrelsen

Alloplastik i albuen medfører en sikker smertelindring hos mindst 95% af patienterne,
og albuebøjning forbedres ofte 15-20 grader, mens albuestræk sjældent
forbedres signifikant. Hyppigheden af komplikationer efter albuealloplastik
er større end for andre alloplastikoperationer og er primært relateret til
dybe proteseinfektioner og nervepåvirkning, som oftest er forbigående.
Flere faktorer har afgørende indflydelse på resultatet efter protesekirurgi i
skulderleddet. Korrekt proteseplacering, funktionen af skuldermuskulaturen
og den postoperative genoptræning er de væsentligste faktorer for et godt resultat.
Muskulatur og sener er oftest involveret i den inflammatoriske proces i
skulderleddet, der medfører en udtynding og i mere fremskredne tilfælde ofte
omfattende muskel- og senesprængning (rotator cuff læsion) (67)4. I disse tilfælde
kan man ikke undgå en oprykning af ledhovedet, når skuldermusklen
aktiveres. Dette vil medføre en øget og asymmetrisk belastning af ledskålskomponenten.
Samtidig vil den generelle knogleudtynding, der er kendetegnet
ved leddegigt, medføre øget risiko for løshed (68) 3b. Da der samtidig
foreligger en række sammenlignende undersøgelser mellem delvis- og total
alloplastik, hvor der ikke kan konstateres forskelle i smertelindring og bevægeudslag,
anbefales det nu at undlade at anvende ledskålskomponent hos
patienter med leddegigt. Undtagelse herfra gælder yngre patienter med god
knoglekvalitet og intakt rotator cuff (69)4. Den teoretiske ulempe ved at undlade
ledskålskomponent er et øget slid på ledhulen. Den helt overvejende gevinst
ved protesekirurgi i skulderen er smertelindring, hvorimod forbedringen
i bevægeligheden er mindre forudsigelig. Dette forhold medfører, at alloplastikkirurgi
i skulderen hos patienter med beskedne smerter er relativt kontraindiceret.
De senere år er der introduceret proteser, der i teorien skulle kunne
kompensere for en ødelagt skulderledskapsel. Der foreligger dog endnu ikke
sammenlignende undersøgelser, der retfærdiggør en øget anvendelse af disse
nye protesetyper (70) 3b. Komplikationerne efter protesekirurgi i skulderen er
generelt lavere, end det ses i albueleddet. Infektion er sjældent forekommende,
typisk under 0,5%. Øvrige komplikationer er løsning af protesen, brud på
overarmsknoglen under protesestemmet, og at protesen går af led (71)4.
Foruden siliconespacere, som er omtalt under artroplastik, er der udviklet
egentlige 2-komponentproteser til fingrenes grundled. Komplikationer omfatter
proteseløsning i 17-18%, ekstra knoglenydannelse i ca. 25% og svigt af
protese eller protesebrud i op til 39% (72) 3b. Da løsning og knoglenydannelse
er knyttet til cementering og plastikslid, er der fremstillet proteser af nye
materialer og til ucementeret brug, men værdien af disse er ikke klinisk dokumenteret.
Et enkelt studie har dog vist en proteseoverlevelse på 80% efter 12
års follow-up ved anvendelse af en kulfiberprotese (73) 3b.
Andre operationer
Forandringer i halsrygsøjlen ved leddegigt er hyppigt forekommende. Hos
patienter med over 20 års sygdom er der ved obduktionsundersøgelser fundet
forandringer hos 80%. Forandringer imellem de 2 øverste halshvirvler forekommer
hos 32% ifølge en metaanalyse (74)4. Forandringer i halshvirvelsøj-
len medfører smerter, og ved fremskredne forandringer er der risiko for tryk
på rygmarven, såkaldt myelopati, hvilket kan medføre forskellige grader af
lammelser og føleforstyrrelser i arme og ben. Ubehandlet vil der hos de fleste
patienter, med tegn på tryk på rygmarven, ske et fremadskridende tab af
gangfunktion, og blandt 21 patienter, der blev fulgt uden operation, blev alle
sengeliggende inden for 3 år (75) 4. I en anden undersøgelse udviklede patienterne
tegn på rygmarvspåvirkning (76) 3b. Ved operationen stabiliseres
nakkehvirvlerne i forhold til hinanden, ved at man fremprovokerer en sammenvoksning
imellem de 2 øverste nakkehvirvler. Sammenvoksningen kan
eventuelt udvides til at medinddrage den nederste del af kraniet. Der foreligger
udelukkende retrospektive opgørelser over de kirurgiske resultater.
Dødeligheden er hyppigst omkring 5%, men varierer fra 0-18%. Generelt gælder
det, at bedring af patientens tilstand, målt ved funktionsniveau, somatisk
eller social invaliditet og livskvalitet, er størst for de i forvejen bedre fungerende
patienter, mens de dårligst fungerende patienter har beskeden eller ingen
bedring og hyppigere komplikationer.
8.2 Sammenfatning
Generelt har ledhindefjernelse ved leddegigt en god klinisk effekt, som aftager
gradvist inden for de første 5 år. Der er intet videnskabeligt holdepunkt for, at
ledhindefjernelse (synovektomi) har helbredende effekt ved leddegigt. Synovektomi
anbefales i tidlige faser af sygdommen, hvor der ikke er røntgenpåviselige
forandringer, og såfremt der ikke er effekt af 2-3 steroidinjektioner (C).
Indgrebet bør om muligt foretages artroskopisk med kikkertteknik. I sene tilfælde
med røntgenpåviselig knogledestruktion må indikationen for synovektomi
opvejes mod ledudskiftnigalloplastik (ledudskiftning), hvis smertelindrende
funktionsforbedrende effekt er betydelig mere forudsigelig end synovektomien.
Det må overvejes at kombinere synovektomien med en forudgående
kemisk/radioaktiv synovektomi. I en række tilfælde bør synovektomien ligeledes
kombineres med andre indgreb i form af korrektion af sener samt fjernelse
af knogleender for at bedre bevægeligheden (C).
Fjernelse af ledender (artroplastik) anvendes typisk som interpositionsartroplastik
på de 4 små fingres grundled. Som interposition anvendes enten ledkapsel/senevæv
eller siliconeimplantater. Simpel artroplastik med fjernelse af
hele eller dele af leddet kan med godt resultat foretages på foden svarende til tæernes
grundled. I de øvrige led er artroplastikken stort set forladt til fordel for
alloplastik, men kan fortsat anvendes ved revision af inficerede proteser (C).
Stivgøringsoperationer (artrodeser) må fortsat anses som første valg ved svære
destruktioner i håndled og fodled samt tommelens grundled (C).
Kunstige led (alloplastikker) kan med betydelig sikkerhed og godt resultat
foretages i hofte- og knæled, skulder- og albueled. Alloplastikker i håndled og
fodled må fortsat betegnes som eksperimentel (C).
152 LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling
LEDDEGIGT – medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling 153